全病程病案管理对高血压患者的作用

陈松华 贾 伟 邱永斌 吴媛媛 李仁富 李怀惠 朱 役（通讯作者）

南京军区南京总院汤山分院 1）特诊科 2）康复科 3）疗养科 南京 211131

原发性高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，发病率高，且大量纵向的随访资料证实，高血压病最终将导致心、脑、肾和血管病变，因此早期控制人群的血压水平对预防脑卒中、冠心病、动脉粥样硬化等心血管疾病的发生具有重要的现实意义。本研究借助全病程病案管理模式对来院疗养人员，Ⅰ～Ⅱ级高血压患者进行前瞻性的对照分析，运用全病程病案管理模式来干预和指导患者的行为与认识，半年后随访其症状和对高血压病的认知、血压、体重指数、腰围、腰／臀比等方面的数据，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2010-01—2013-10来院疗养的68例中、青年高血压男性疗养干部。纳入标准：入院前均确诊为原发性高血压Ⅰ～Ⅱ级，均符合1999年世界卫生组织／国际高血压病协会（WHO／ISH）制定的高血压病诊断和分级标准，服用药物且血压稳定者；具有自主运动能力，无严重心律失常、靶器官损害等相关系统的并发症者；既往无运动行为或无规律运动行为者；运动疗程期间均不加用其他影响脑血管类药物。研究组34例，年龄34～51岁，平均（38．2±5．3）岁；血压（138±2）mmHg／（92±3）mmHg；体重指数24．2±5．28；腰／臀比1．02±0．1。对照组34例，年龄31～46岁，平均（36．2±4．2）岁；血压（136±3／91±2）mmHg；体重指数24．8±3．56，腰／臀比0．98±0．14。2组病程均为0．5～6a。2组年龄、血压、体重指数及腰围、腰／臀比差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 设备与数据采集 血压的测定：OMRON HEM-605手腕式自动数字血压计（国产、合资），此血压计的灵敏性、准确性及重复性已在实验前与水银血压计校定，测定时患者处于安静状态，均测量记录左臂血压，每次测量均达3次或3次以上，取平均值。体重指数：运用同一电子秤获取患者体质量，并通过计算得出体重指数。腰围及腰／臀比：用圈尺专人测量，加以计算。抑郁症状HAMD 评分及焦虑症状HAMA评分：分别使用汉密尔顿抑郁评定量表及汉密尔顿焦虑评定量表进行测评。依从性分别3个级别：不依从：患者拒绝服药；部分依从：患者需在他人督促下方可服用药物；完全依从：患者主动遵医嘱按时按量服用药物。数据指定专人录入，专人校对。其中体质量、腰围及腰／臀比的测量均在清晨起床后进行。

1．3 方法 根据原发性高血压患者康复治疗的目标制订以下运动方案：运动强度为中等强度，计算公式为50%～70%HRmax或40%～60% VO2max。运动量视年龄、体力循序递增。运动时心率（次／min）＝静息时心率＋（按年龄预算的最高心率-静息时心率）×60%。每周运动4～5次，每次运动时间以达到上述强度即靶心率为准，根据患者实际情况，自我选择不同的方式，如户外快步走、跑步机跑步、打球（蓝球、乒乓球、羽毛球）、游泳等。研究组：借助全病程病案管理模式，指定人员每周1～2 次电话联系，建立良好的医患关系，了解身体状况、服药情况、生活、饮食习惯，并督促、指导锻炼运动方法，每次平均5～10min，特殊情况患者有要求可适当延长对话时间，在对话过程中注意倾听患者对高血压的认知，给予一定的心理引导及解释，并将情况记录在案，每次随访时都应对有可能不利于高血压恢复的因素进行规避。对照组：将上述运动方法和防治高血压方面的知识让患者离院时以出院小结方式带离，并嘱按要求做，但无电话随访，无病案管理分析，继续其原门诊看病模式。

1．4 统计学方法 使用SPSS 17．0 统计软件进行数据处理。采用均数±标准差（±s）表示计量资料，干预前后比较采用配对t检验，组间比较采用u检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组血压、体重指数、腰围及腰／臀比对比 研究组血压、体重指数、腰围及腰／臀比明显优于对照组（P＜0．05），见表1。

表1 2组血压、体重指数、腰围及腰／臀比对比 （±s）

表1 2组血压、体重指数、腰围及腰／臀比对比 （±s）

组别n 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重指数（kg／m2）腰／臀比实验前 实验后 实验前 实验后 实验前 实验后 实验前 实验后研究组34 138±2 121±3 92±3 86±1 24．20±5．28 21．81±3．4 7 1．02±0．10 0．89±0．03对照组34 136±3 132±2 91±2 90±2 24．82±3．56 24．12±2．89 0．98±0．14 0．97±0．21 t 值1．179 8．941 1．647 8．476 2．768 10．678 2．876 11．672 P 值 0．975 0．007 0．734 0．005 0．671 0．005 0．630 0．02 4

2．2 2组抑郁症状及焦虑症状比较 实验后，研究组抑郁症状及焦虑症状明显优于对照组（P＜0．05），见表2。

表2 2组抑郁症状及焦虑症状比较 （±s）

表2 2组抑郁症状及焦虑症状比较 （±s）

组别n HAMD 评分 HAMA 评分实验前 实验后 实验前 实验后研究组 34 27．52±3．01 6．68±2．35 18．83±2．37 6．45±1．9 1对照组 34 27．50±3．16 10．56±3．51 18．87±2．41 10．63±2．51 t 值0．9843 6．4718 1．1682 7．5108 P 值1．0467 0．0249 0．9716 0．0141

2．3 2组治疗依从性比较 研究组治疗依从性明显优于对照组（P＜0．05），见表3。

表3 2组治疗依从性对比 ［n（%）］

3 讨论

高血压患病率呈逐年升高趋势，血压水平与脑卒中发生危险密切相关，严重威胁生命健康，据报道收缩压每升高10 mmHg，脑卒中危险增加25%，因此，控制高血压并预防其心脑血管病并发症的发生越来越受到医务工作者的关注。除药物治疗外，通过非药物治疗手段改善生活方式对高血压的防治十分重要，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处［1］。

运动训练对原发性高血压患者具有降血压作用早有报道，并得到国内、外专家的认可［2］，中等强度间歇性短期有氧运动即可降低血压［3-4］。其机制在于中等强度的运动可改善脂质代谢，主要通过消耗大量热能、提高脂蛋白酶活性、提高骨骼肌利用脂肪酸供能能力实现，同时提升血管内皮功能，降低血小板在血管壁的凝聚，从而一定程度上保持血管弹性，延续血管硬化的时间，减少血管病变的几率。

本研究患者根据自己的实际情况选择不同的运动方式，对其心情、压力的缓解均有一定的帮助，对患者身心健康有更深远的意义。本文结果显示，实验后患者对高血压的认知，对自身生活行为、饮食习惯、服药作用（是否可以随时停药或任意改变服药类别）的认知均有明显改善。

全病程病案管理在精神卫生领域发展得已比较成熟，该管理模式对改善患者的预后有促进作用［5］，为一种在有限资源条件下高度个体化整合患者资源的管理模式。由特定的全病程管理员为患者建立独立的病历档案，保持密切联系，全方位为患者提供医疗、心理、社会服务。

本研究借助全病程病案管理模式，同样对患者预后有明显改善作用，患者在患病过程中不盲目投医，不随意停药或任意改服不同类别的药物，提高其对服药的依从性，在建立良好医患关系的同时，增加了患者对医生的信任，并以书面形式告知患者运动疗法及方案，患者体重指数、腰围及腰／臀比较实验前有明显差异。相关研究表明，体重指数、腰／臀比与血压存在线性关系［6-7］。腰围是反映身体局部脂肪含量及脂肪分布的指标，腰／臀比作为腰、臀围的派生指标，对肥胖及心血管病发病率的预测有重要意义。

全病程病案模式不仅可以增加患者对高血压的了解，并在一定程度上提高了患者的生存质量。同时其可以带动帮助周围的人群增强运动，了解运动对生命的意义，从而降低人们患高血压及其并发症的风险。值得注意的是，本研究对象为无其他心、脑、肾等潜在风险和严重心律失常患者，所以运动强度控制在中等，并在全病程管理模式下进行，若已有其他心、脑、肾等并发疾病时，选择运动方式、运动强度一定要在医生的指导下进行，不可盲目跟从。

［1］曾春雨．对高血压的防治从改善生活方式做起［J］．中华高血压杂志，2007，15（2）：92-94．

［2］Bruce A，Robert B．Exercise for hypertension［J］．Lancet，1993，15：1 248-1 249．

［3］Tanaka M，Sugawara M，Ogasawara Y．Intermittent，moderate-intensity aerobic exercise for only eight weeks reduces arterial stiffness：evaluation by measurement of stiffness parameter and pressure-strain elastic modulus by use of ultrasonic echo tracking［J］．J Med Ultrason，2013，40（2）：119-124．

［4］Hu WT，Li JX，Wang JW，et al．Aging attenuates the interarm diastolic blood pressure difference induced by one-arm exersice［J］．Blood Press Monit，2013，18（2）：107-110．

［5］Zirursa SJ，Stuart GW．A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years．Psychiatric services［J］．Psychiatr Serv，2000，51（11）：1 410-1 421．

［6］赵连成，武阳丰，周北凡，等．不同体重指数和腰围人群的血压均值及高血压患病率调查［J］．中华流行病学杂志，2003，24（6）：471-475．

［7］王文绢，王克安，李天麟，等．体重指数、腰围和腰臀比预测高血压、高血糖的实用价值及其建议值探讨［J］．中华流行病学杂志，2002，23（l）：16-19．