自闭症儿童呕吐行为的矫正个案

马善波?陈榕娥

〔关键词〕自闭症儿童;呕吐;个案辅导

阳阳是一年级的新生，经医学诊断为自闭症。他是个急性子、活闹钟，行为很是刻板。下课铃声一响，他就即刻重复喊“下课，下课，下课”，当老师说完“下课”还没说“再见”时，他就赶紧跑去喝水（其实是灌水，咕咚咚大喝几口），随即又冲出教室去活动;吃饭时，边听舒缓的轻音乐边吃饭本应是很享受的事情，但阳阳却总是没十分钟就把将近两碗饭菜都塞到肚子里，很少吃肉和菜，就急着喊“洗碗，洗碗，洗碗”，更像斗牛一样一心往门外冲，拦不住，扯不回;一到放学就马上拿起书包向外冲，奶奶若迟点接他或是想和老师聊聊他在校的情况，他就急得一边不停大喊“回家”，一边扯着奶奶的衣服往校门口走，不如心愿就拼了小命地尖叫哭闹。

更让所有老师都没办法的是：阳阳上课时坐不了几分钟就会在教室里走来走去，起来一次呕吐一次，一开始是在自己座位上吐一小口，后来是想吐就吐，随地乱吐。为了纠正他随地乱吐的问题，班主任和科任教师会反复告知他要吐到垃圾桶。再到后来，阳阳每次都会重复说“吐到垃圾桶，吐到垃圾桶”。有时上课我还看到他吐出的全是中药水，味道特别难闻。

家长着急了，为伊消得人憔悴

阳阳的家长是很值得尊重的人，他们经历过太多不为人知的艰辛。从孩子确诊后，他们就痛苦着，努力着，永不言放弃。多数人都会带着孩子走上求医之路，之后又寄希望于教育，阳阳的家长也不例外。阳阳来校入读并不是一件顺利的事，由于学校刚刚开办，学位有限，在面试的时候他没有通过，是家长上访残联才争取来试读的。理解孩子的家长，走进家长的心里，倾听他们的故事，更多了解孩子及孩子的家庭，对于这些不善于表达的自闭儿来说，是非常重要的。

当我把阳阳呕吐的事跟阳阳妈妈提起时，她也很迷茫，并向我讲述了阳阳的故事。妈妈说阳阳在康复机构的时候也会吐，但次数少一些。后来吐得越来越多，她以为阳阳得了什么病，比如胃病，所以一年前她们带着阳阳经常去看市妇幼最好的儿科专家。专家号难挂，挂了之后往往要等很长时间才轮到，阳阳又没耐性，等久了会哭闹个不停，引来周围人的不满。不过看了很多次，吃了很多药，效果却不大。眼看好不容易读上小学了，还在试读阶段，呕吐却这样频繁，他们很是着急。听说有一位中医很出名，他们又带阳阳去看。医生开了一些药，每天煲来喝，喝了几个疗程也没见效。阳阳喝了中药后过一会儿就会全都吐出来，加上阳阳每次哭闹不止，惹得医生也很苦恼，最后医生建议他们不要再去了。

教师着急了，山重水复疑无路

学校毕竟是集体生活的场所，而一年级入学阶段是培养学生各种良好行为习惯的关键期。阳阳的这一行为，让班主任急在心头。班主任运用行为矫正的理论与方法，对阳阳的呕吐行为进行矫正。班主任先用阳性强化法（代币制），从阳阳在意的红花贴入手，规定阳阳如果乱吐两次就扣掉一个红花贴。开始一星期还有点效果，阳阳乱吐到地上的次数有所减少，但一个星期后效果就不明显了，阳阳少在教室吐了，但在室外乱吐的次数反而多了，而且脾气越来越暴躁。班主任和各科任教师共同研讨后，又采用了ABC法则，由班主任制定表格，列出前因、行为、后果（前因就是出现这种行为之前的情况，尤其是导致行为出现的事件;行为是受关注的问题行为;后果是在问题行为出现后随即发生的事情）。班主任、管理员、科任教师全员合作，记录着阳阳呕吐行为发生的ABC。辛辛苦苦记录了半个月，等到分析起来，教师们却又很困惑问题到底出在哪里。

专家引领，柳暗花明又一村

正当我们一筹莫展时，我有幸听了来自台湾的一位陈老师的讲座，她是已有十几年自闭症儿童训练经验的语言治疗师。就在第一天讲座快要结束时，主持人说学员可以提出一个问题，由陈老师现场解答。机会难得，我马上把阳阳呕吐的行为描述了一遍。陈老师快速地找出相关知识：导致问题行为的原因有本身的障碍及生理、环境、课程、增强物、发展等因素。她还给我们看了台湾师范大学张正芬教授一本书中的一段话：“自闭症儿童沟通能力不佳，因此身体不适时，如中耳炎、过敏等，很少直接诉说或寻求安慰，往往以问题行为代言。” 陈老师问我这些因素都排除了吗，我回答去医院看过，又用ABC法则观察记录了，没发现什么。最后她建议我回去观察阳阳吃东西时有没有把食物一口吞下去，这在自闭症孩子中有些个案。

回来我跟班主任一起观察才知道，阳阳本身的饮食习惯是急吞急咽。原来他只是吃米饭，后来班主任从营养均衡考虑，要求他把肉和菜也吃光。这样一来，整个吞下去的肉和菜对口腔、食道、肠胃有很大的伤害，又难以消化。由于他不善于表达，不舒服就会走动，严重时则导致呕吐行为。

于是我又在第二天的提问环节请教如何改变，陈老师给出了建议：如果孩子还小，问题严重，就需要从咀嚼开始，方法是拿一根绳子，一头拴住孩子喜欢吃的食物（建议是牛肉干之类不易嚼烂的东西），一头系在训练老师的手上，这样当孩子要整个吞下去时可以拉出来;训练时，老师要数每口食物咀嚼的次数，从少到多，从训练咀嚼到训练吃饭。

阳阳最喜欢的事就是吃饭，故我们决定直接从他吃饭入手，先教会他细嚼慢咽，规定每口的咀嚼次数，放慢饮食的速度，慢慢改善肠胃，从而减少呕吐的现象。

训练方法是班主任和阳阳一起面对面吃饭，提前告知并示范每口饭菜要咀嚼十下。第一次训练时阳阳就明白了老师的意图，并按要求去做：班主任吃一口阳阳就吃一口，当饭菜放进嘴里，阳阳开始边含着饭菜边动嘴巴数数，后来发现数数会影响他的咀嚼，所以第二次班主任改为用无声的手语代替有声的数数，这样效果就好多了，阳阳很认真地看着班主任的手势去控制自己的咀嚼速度和次数。刚开始班主任打手语数数比较快，训练了三次后逐渐放慢速度，阳阳嘴巴咀嚼两三次班主任才数一次，逐渐拉长咀嚼的时间和增加次数。阳阳很认真，并未发现我们的小心思，只是一味地按我们的要求去做，慢慢地咀嚼，嚼碎饭菜再吞咽，我们很激动。

两周后，阳阳的吃饭速度有很明显的改变，由原来的狼吞虎咽吃完不需十分钟变成现在可以每口饭菜慢慢咀嚼后再咽，虽然有时他还是会忍不住嚼不够十下就吞下去，但提醒一次他下一次就会放慢速度。更让所有人开心激动的是：阳阳的呕吐次数明显减少，有时甚至一天都没有出现呕吐行为。

后来，班主任还利用午饭时间，继续和阳阳面对面吃饭，先用手语数数控制他的吃饭速度，再慢慢延长手语的数数时间，最后慢慢脱离手语的提示，阳阳逐渐养成了良好的饮食习惯。

【案例反思】

阳阳本身的问题还很多，呕吐行为只是他的问题之一。这件事让我们明白了以往矫正方法的不到位，只是看到不良现象的表面，只从行为产生后的影响因素去矫正行为，并不能找到根本原因所在。从进食速度的矫正去改善自身的机能，提升阳阳的自我控制能力，从内部本质着手，从而引起外部表现的改变，效果显著。启示：对于自闭症儿童的行为，要认真去发掘他们问题行为产生的根本原因，对症下药。

【案例感想】

特殊教育需要特殊教育工作者付出更多的爱心、耐心和恒心。而教育多重发展障碍儿童时，除了具备这“三心”外，更需要我们有一双专业的慧眼，认真观察孩子的一言一行。在他们不能用语言表达时，教育工作者要像对待婴儿一样，用自己的专业知识去解读他们的各种行为;在种种繁杂的表面现象中，从人的生理、心理各方面找到处理问题的关键。

（作者单位：广东省佛山市禅城区启智学校，佛山，528000）

编辑 / 丁 尧 终校 / 于 洪