急性颅脑损伤的急救与麻醉处理

杨少平

河南罗山县人民医院麻醉科 罗山 464200

急性颅脑损伤是神经外科常见的急症、危重症，其约占创伤总数的20%，患者常伴有头皮开裂、脑肿胀、颅骨骨折、腹部创伤等疾病，多具有不同程度的昏迷，甚至出现休克，致残率、致死率较高［1］。颅脑损伤患者一般均需行急诊手术，手术中的麻醉处理对治疗效果具有十分重要的影响，现分析我院2013-01—2014-01收治的79例急性颅脑损伤患者的急救与麻醉处理效果，以期为临床救治提供依据，现具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院急性颅脑损伤患者79例，男45例，女34例，年龄16～85岁，平均（45.9±6.9）岁。其中车祸伤38例，高处坠落伤30例，打斗伤9例，撞击伤4例。所有患者均经CT或MRI扫描，脑室出血12例（15.19%），硬膜外血肿33例（41.77%），硬膜下血肿23例（29.11%），脑干损伤4例（5.06%），硬膜外血肿并脑挫裂伤7例（8.86%），并发颅骨骨折31例（39.24%），休克25例（31.65%）。根据GCS评分将患者分成4组，A组（13～15分）18例（22.78%），B组（9～12分）22例（27.85%），C组（6～8分）28例（35.44%），D组（≤5分）11例（13.92%）。排除入院死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 急救方法：术前给予患者肌内注射0.5mg的阿托品，保证气道畅通，及时将患者口、鼻、咽中的血性液体及呼吸道分泌物、呕吐物进行彻底清理，进行心电图、血压、氧饱和度、尿量等监测，误吸患者应给予紧急插管，快速开放静脉通道，尽快明确有无复合伤发生，及时补液输血抗休克治疗。维持正常血容量，合并休克患者给予高渗生理盐水，维持机体血压，尽量在短时间内扩容纠正休克，必要时早期可给予升压药物。根据具体情况给予20%甘露醇＋呋塞米来降低颅内压。血压过高者积极进行血压控制。密切观察生命体征变化，保证呼吸循环通畅，必要时给予气管插管或人工通气。

1.2.2 麻醉处理：本组均采用全麻插管，静脉复合麻醉。麻醉前0.5h给予阿托品0.15mg im，面罩给氧、心电监护。给予咪唑安定0.05～0.10mg／kg，舒芬太尼0.4μg／kg，维库溴铵0.1～0.2mg／kg，依托咪酯0.2～0.3mg／kg进行快速麻醉诱导。给予丙泊酚4～8mg／（kg·h），维库溴铵0.15～0.2mg／（kg·h），瑞芬太尼2～5mg／（kg·h）术中麻醉维持。并维持潮气量8～10mL／kg，呼吸12～16次／min，呼气末二氧化碳25～30mmHg，血氧饱和度超过95%。保证呼吸循环、血流动力学稳定。连续监测实验室指标，积极处理合并症。对于颅脑损伤患者来说，麻醉诱导过程中要尽量保持平稳，可有效避免患者出现呛咳和憋气，一些患者在麻醉诱导插管中会发生交感性反应，事前必须要给患者注射芬太尼。另外，对于病情严重的患者需要使用全身麻醉，这时使用异丙酚不仅麻醉效果好，而且能有效降低颅内压，从而减少手术中脑血流量。

1.3 疗效判定标准 治愈：恢复良好，能正常工作、学习；轻中残：生活能自理；重残：需要他人照顾；植物生存、死亡：长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态或死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对数据进行处理，计数资料n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，本组79例患者，总有效率56.96%，其中A组患者总有效率明显高于B、C、D组，差异有统计学意义（χ2＝5.741，P＜0.05）。

表1 不同GCS评分的疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

颅脑损伤多半是因为暴力作用于头颅引起的，其中包括脑损伤，颅骨骨折以及头部软组织损伤，患者病情在短时间内进展迅速，变化快［2-3］。其中，颅脑损伤致死已成为全身损伤死亡的第一位，严重威胁患者的生命安全。有研究显示，重型颅脑损伤致死率30%～40%，特重型致死率约60%。致死原因包括高颅压、脑缺血、呼吸循环衰竭等因素。若患者于伤后1h内得到有效救治，可降低病死率［4-7］。虽手术治疗可以将患者脑部的血肿和坏死的脑组织清除，有效降低患者颅压，但因颅脑损伤患者病情较为复杂，并发症较多，短时间内病情转变较快，目前的病死率仍较高。但做好手术准备，尤其是要做好围手术期的麻醉处理，可有效提高手术治疗效果，保证手术顺利进行。

本组患者入院后及时进行急救与麻醉处理，均行手术治疗，由于急性颅脑损伤患者往往饱胃、饮酒，易发生呕吐、误吸，故术前应及时彻底清理呼吸道，保持气道通畅。休克是急性颅脑损伤的严重危险因素之一，但无论休克多么严重，也要及时急救，尽量为手术赢得时间，挽救患者的生命。尽快明确有无复合伤发生，避免长时间休克降低脑组织有效灌注压，而加重脑组织缺血、缺氧症状，一旦确定发生血管损伤出血、心包填塞等复合伤时，应尽快行有效的呼吸循环复苏，积极补液输血抗休克治疗，降低病死率。有研究证实，高血糖可增加急性颅脑损伤患者的神经功能损伤的风险［8］，故在补充血容量时不能使用含葡萄糖液体。急性颅脑损伤往往大量分泌应激儿茶酚胺，而使颅内压升高，而高血压又会使颅内压进一步升高，故维持正常血压可为治疗提供有利条件，又不会加大术中出血量。同时麻醉师要对患者的病情进行全面了解，做好麻醉评估，选择合适的麻醉方法，且麻醉处理过程中要维持最佳脑灌注。严密监测病情的变化，可有效预防并发症的发生，降低致残率。且由本文结果可见，GCS评分越高，患者意识状态越好，治愈率越高。刘红章［9］等报道结果显示，932例急性颅脑损伤患者，死亡154例病死率16.5%。本文病死率8.9%明显较低，说明及时有效的进行急救与麻醉处理，是降低急性颅脑损伤病死率的关键措施。综上所述，急性颅脑损伤患者进行有效急救、麻醉，可提高治愈率，降低病死率。

［1］赵湛元.急性颅脑损伤患者凝血功能变化与颅脑损伤严重程度和预后的关系［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（13）：39-40.

［2］刘文霞，刘静，史娇艳.急性颅脑损伤患者的急救和护理［J］.中国实用医药，2014，9（6）：223-224.

［3］王冉.34例急性颅脑损伤急诊护理体会［J］.吉林医学，2013，34（21）：201.

［4］宋立强.静吸复合麻醉在重型颅脑损伤患者急诊手术中的应用［J］.中国乡村医药，2014，21（8）：15-16.

［5］金光辉.重型颅脑损伤急诊手术的麻醉处理［J］.中国实用医药，2013，8（8）：124.

［6］邓铸强.重型颅脑损伤急诊手术的麻醉方法研究［J］.现代诊断与治疗，2014，25（3）：7-9.

［7］张炜.急性颅脑损伤临床麻醉处理分析［J］.中国社区医师，2014，27（30）：49-50.

［8］章炜，王冠.急性颅脑损伤患者损伤程度及预后与血糖水平关系的研究［J］.中国现代医药杂志，2014，16（3）：32-34.

［9］刘红章，周伟.急性颅脑损伤932例外科治疗分析［J］.临床医学，2012，32（2）：61-62.