300例临床输血病历调查与分析

雷 静，宋自阆（四川省自贡市第四人民医院 643000）

如果输血过程中的任何一个环节出现失误，都会给患者带来痛苦，甚至危及生命，引发输血医疗纠纷。因此，应加强临床输血病历的管理，制订相应措施，确保临床输血安全。

1 材料与方法

1.1 材料本院2012年8月至2013年6月临床输血病历检查统计资料。

1.2 方法以《临床输血技术规范》［部颁标准］卫医发［2000］184号、《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）、《病历书写基本规范》及《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》为依据，制定医疗机构临床输血病历的管理办法及抽检内容。输血病历进行随机抽查，检查内容包括：病历首页、输血指征、输血前检查、输血治疗同意书、医生输血记录（包括输血前评估、输血记录、输血后评价）、护理输血记录、血袋条码粘贴等七个环节。

2 结 果

2.1 病历首页填写完整及规范情况病历首页填写不完整比例较高，达35.0%，主要表现在Rh血型未填或选择的“未查”，ABO血型未填写，输血品种及输血量未填写或填写错误等。见表1。

2.2 输血指征的掌握输血指征根据《临床输血技术规范》（成分输血指南、手术及创伤输血指南）评定，对血小板、红细胞输注指征掌握得较好，3份使用不尽合理，其中有2份为术中输血。见表1。

2.3 输血前检查结果未做输血前检查2份，有5份输血前检查报告单未归档，拒做输血前检查4份（均有患者或患者家属签字）。见表1。

2.4 输血治疗同意书的签署无输血治疗同意书11份，输血治疗同意书填写不规范14份，其中无输血前检查结果11份，无医师签字及日期填写3份。见表1。

2.5 医生输血记录（输血病程记录）存在的问题较多见，缺少相关记录及格式和内容不规范等情况。不合格病历93份，其中无输血前评估记录7份，无输血前评估和输血后评价35份，无输血后评价21份，三者均无的30份。见表1。

2.6 护理输血记录总体情况较好，但个别存在格式和内容不规范情况。其中未记录血袋号信息5份、血袋号记录错误1份、输血日期记录错误1份、输血量记录错误1份。见表1。

2.7 血袋条码粘贴血袋条码未粘贴1份。见表1。

表1 300例输血病历检查结果统计表

3 讨 论

3.1 从调查情况来看输血相关环节存在一些问题。“病历首页”的缺陷率最高，主要表现在Rh血型未填或选择的“未查”，ABO血型未填写，输血品种及输血量未填写或填写错误等。分析原因可能与该院病历书写从传统手写病历过渡到电子病历，临床医护人员电子病历录入培训不到位、医护人员对电子病历的熟悉程度不够有关。“输血指征”，从检查结果来看还是存在个别用血不合理的现象。相信随着科学合理用血的深入开展，临床不合理的用血会越来越少。

“输血前检查”，有2份未见输血前检查报告单，有5份输血前检查报告单未归档。决定输血前一定要做输血前检查，且要关注报告单的结果并及时粘贴在病历中，以免丢失。据报道，我国乙型肝炎病毒携带者约占全国人口的10%，艾滋病感染、丙型肝炎病毒和梅毒感染的比例也是呈现逐年上升局势［1-2］。患者一旦发生经血传播疾病，而在输血前又没有做检查，即使做了输血前检查但病历中无报告单，这就无法证明患者感染的疾病是否为输血所引起，为医疗纠纷埋下隐患，一定要引起大家的高度重视。对于患者或患者家属拒做输血前检查的情况，应履行相关签字手续。

“输血治疗同意书”的签署，有11份无输血治疗同意书，有11份输血治疗同意书上无输血前检查结果，有3份无医师签字及日期填写。病历中未查见“输血治疗同意书”，与签署后未及时归档而导致丢失有关。“输血治疗同意书”是重要的医疗文书。《临床输血技术规范》中明确规定：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字”。《医疗机构临床用血管理办法》第二十一条也规定：“在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书”。这就足以证明“输血治疗同意书”的重要性，在输血前一定要完整、规范地签署“输血治疗同意书”，如果没有签署“输血治疗同意书”，一旦发生医疗纠纷，医院方面就显得很被动。

“医生输血记录”即输血病程记录，包括输血前评估、输血记录和输血后评价。病程记录要求临床医师记录患者输血前的输血指征，输注过程中有无输血不良反应发生，以及对输血后治疗效果进行评价。调查结果显示，无输血前评估记录7份，无输血后评价35份，无输血前评估和输血后评价21份，有30份无任何输血记录。虽然本院对规范《临床输血病程记录》进行了相关规定，但还是存在格式和内容的不规范现象。病历是记录输血过程的重要载体，是确定输血医疗纠纷中治疗过失的重要依据，临床医生对输血病程记录应高度重视，严格按相关规定完整、规范地记录。

“护理输血记录”的缺失率为0.0%，合格率达97.3%，这与护理部重视输血安全、狠抓护理输血质量有关。在今后的工作中，继续严格按《临床输血技术规范》中护理人员的输血观察记录要求，把护理输血工作做得更好。

3.2 病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的惟一载体，有重要的法律意义［3］。但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜［4］。因此，加强临床输血病历的管理、制订输血病历管理措施、确保临床输血安全是医务工作者应高度重视的问题。《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》明确指出，完备和规范的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚“金盾”。因此，认真做好输血病历的规范化管理，不仅是安全输血的需要，也是保护患者、医院、供血单位和医护人员合法权益的需要。

针对检查结果，医院应该遵照《医疗机构临床用血管理办法》，建立临床合理用血的评价制度及公示制度，定期对临床输血病历进行检查，将检查结果在全院进行公示，并将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。对医护人员进行输血相关法律、法规的培训，增强风险意识，以提高临床输血的安全性，对输血引起的医疗纠纷的防范起到积极作用。

［1］高峰.输血与输血技术［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：215-222.

［2］张玉芬，李顺民.输血病历分析与管理［J］.医学理论与实践，2009，22（6）：738-739.

［3］刘晋 才.病历书 写与医疗纠纷［J］.中国病 案，2003，4（12）：15-16.

［4］王森，任建玲，郑丽萍，等.防止因病案书写不当而引发医疗纠纷［J］.中华医院管理杂志，2001，17（10）：610.