多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗体会

吴姮

革兰氏阴性菌属于肺部感染中相对比较主要的病原菌,一般会出现鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌以及铜绿假单胞菌等[1]。近年来,调查研究发现革兰氏阴性菌的耐药性和感染率在不断上升,主要原因是患者的自身病情严重、营养状况不能达到标准、人工气道的建立、还有抗生素以及生命支持手段的不断应用等,各种原因不断导致该病菌的感染性不断扩散[2]。因此,多重耐药革兰氏阴性菌的感染情况日益严峻,这也为临床抗感染提出了更加严峻的挑战,患者的治愈过程将不断拉长,治愈的机率不断下降。革兰氏阴性菌革兰氏染色反应呈现红色的细菌,在革兰氏的染色实验的过程中发现两种细胞壁结构不同的细菌。革兰氏阴性菌的细胞壁中一般肽聚糖的含量比较低,脂类的含量去却相对较高。如果使用乙醇进行处理,那么脂类物质进行溶解,细胞壁的通透性将不断加强,使得龙胆紫很容易被乙醇抽出而出现脱色的现象,如果再染上复染液番红,那么便会呈现红色的状态了。革兰氏阴性菌的病原能力一般情况下和细胞壁的组成有密切相关的联系,脂多糖能够激发一定的固有的免疫性反应,这种免疫性反应能够通过细胞素的制造和免疫系统的活化等各种途径来描述其相关特征[3]。例如,红肿是因为细胞素的产生和释放所造成的。另外,由于脂多糖处在革兰氏阴性菌细胞墙的表皮部分,所以一般性的抗菌药物很难有效抑制革兰氏阴性菌的蔓延。多重耐药一般是三种或者是三种以上的不同的抗菌药物耐药[4-5]。在现在使用的抗菌药物中,除去多黏菌素以外的所有的抗菌类药物都被称为是泛耐药[6]。我院讨论多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗体会,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2012年4月至2013年4月收治的50例多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的患者的细菌学的特点以及抗菌药物的选择和使用以及疗效,讨论多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗效果。患者的基本资料如下表1所示。

入选的患者需要在住院期间伴有明显的革兰氏阴性菌肺部感染的相关临床症状体征,并排除了患者深部真菌感染或者是革兰氏阳性菌感染的可能性。另外,还给予患者针对性的治疗抗感染疗程大于五天。

1.2 方法

对患者的肺部感染情况进行诊断,取患者晨痰,在采集标本的之前嘱咐患者使用清水漱口,清洁口腔,用力咳出深部痰液并直接咳人标本瓶内。将所有的分离菌株进行体外的药敏试验,进行数据分析。在50例患者中,25例患者接受了头孢哌酮/舒巴坦的治疗,其中有17例使用了联合左氧氟沙星结合奈替米星的治疗,8例进行了单独用药;21例患者接受和使用碳青霉烯类的抗生素药物,其中进行单独用药的有13例,联合左氧氟沙星和奈替卡星的患者有8例;有4例患者接受了左氧氟沙星的单独治疗。持续治疗一周后,观察患者的病情变化情况。

1.3 疗效判定

根据国家相关的标准,临床的疗效判定一般分为四级,分别是痊愈、显效、进步和无效,痊愈和显效表示治疗有效[7]。在细菌学中的疗效判定可以分为五级,该五级分别为病原菌清除、部分清除、未清除、替换清除和再感染。

1.4 统计学分析

使用SPSS18.0统计学软件进行数据分析,计量资料使用均数±标准差(±s)进行表示。

2 结果

根据以下表2和表3可知,50例患者中间,治疗痊愈和显效的患者有36例,细菌清除状况良好的患者有35例。其中,其中联合用药的患者一共有25例,全部出现良好的治疗效果,且其病原菌清除效果良好,但是单独用药的患者治疗效果不显著,细菌的清除情况不理想,其中出现9例患者治疗无效。

对50例患者进行相关的细菌检验出多重耐革兰氏阴性菌51株,以下表4是具体细菌分布株数。根据药敏试验发现鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦药物相对比较敏感,对其他的抗菌药物都具有较低的敏感率;铜绿假单胞菌对于各类的抗菌药物都具有较低的敏感率;肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对阿米卡星药物较为敏感;阴沟肠杆菌对亚胺培南抗菌药物的敏感度较高。

3 讨论

多重耐药菌(multiple resistant bacteria),表示的是多重耐药性的病原菌[8-9]。多重耐药菌一般有三种或者是三种以上的耐药数。在多重耐药菌中,一般条件致病菌和格兰阴性杆菌所占的比较最大,例如肠杆菌科内的肺炎杆菌、大肠杆菌等。格兰阳性菌内部含有甲氧西林耐药葡萄球菌。多重耐药性指的是同时对于多种比较常见的一些抗微生物药物具有一定的耐药性,其主要的发生机制是外排膜泵发生基因突变[10-12]。除此之外,还可能是因为外膜出现渗透性的改变并产生超广谱酶而引发的。很多微生物越来越多地对药物产生了耐性,主要的原因是在使用药物的时候没有进行合理的考量。我国滥用药物的情况比较严重,导致我国越来越多的病症对药物产生了耐性,增加了治疗的难度[13]。因此,医院在治疗和用药的过程中,对于相关的病菌性的感染需要进行严格的管理,设立专门的隔离室,以免引发更多的感染;另外,医院还需要安排专门的护理人员对相关的细菌感染的患者进行专门的护理,在对患者进行用药的过程中,需要严格执行无菌操作。最后,护理人员要保持病房内环境符合相关的标准,每日需要进行严格的消毒操作。一般情况下,染色体介导的耐药性使得耐药菌一般会带有一定的缺陷,质粒介导所产生的耐药菌一般会和敏感菌相似,能够迅速的成长并快速繁殖。但是,无论是质粒还是染色体介导的耐药性都一般只会发生在少数的细菌中间,其很难大范围地和敏感菌进行抵抗,所以它的危害性并不是很严重。只有在敏感菌由于一些抗菌药物产生的选择性的压力而致使其被大量的消灭之后,耐药菌才会出现迅速的繁殖而最后成为优势菌,继而出现各种感染现象[14-15]。

表1 患者基本资料情况(例 岁 天)

表2 患者的治疗效果

表3 患者的细菌清除情况

表4 多重耐药革兰氏阴性菌体外药敏的敏感率分布情况

革兰氏阴性菌属于肺部感染中比较常见的重要的病原菌,它的感染性和耐药性在随着时间的推移不断地增加。在我国在对革兰氏阴性菌的耐药性方面进行了很长时间的研究,却没有明显为提高该感染的临床治愈率提供帮助。在多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗过程中,医生可以选择的治疗途径十分少,因此也就为大部分临床治疗的医生带来很大的困扰。

根据相关的研究发现,包含舒巴坦的一些复方制药物对于治疗多重耐药性的铜绿假单胞菌等具有很好的抑制效果,在进行体外药敏感试验的过程中,能够取得积极的治疗效果[16]。另外,很多学者认为多黏菌素类的抗菌药物是治疗铜绿假单胞菌肺炎的等的最终的方法[17]。但是这种方法具有很大的不良反应,其制药的规格和成分等都不能得到有效的统一规定,所以其在临床上并不能得到有效的使用,也就耽误了很多相关病症的治疗。多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染在临床治疗中的有效率相对较高,但是其细菌的清除效率并不高,这种现象也为相关病症的研究提出了难题。之后,根据针对性的研究和分析结果发现,导致多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的细菌消除效率相对较低的原因是定植[18]。因此,如何区分感染型病菌和定植成为了十分关键的部分,这样才能适当选择合适的抗感染药物进行针对性的治疗。因此,在对肺部的感染病菌进行诊断的时候,很多医院会通过对患者的痰液或者是气道的分泌物来进行检验,这样能够为肺部感染病菌的确诊提供可靠的数据支撑。痰涂片革兰氏染色进行直接性的镜检,然后细致观察多形核白细胞以及细菌的具体形态,再和细菌培养的结果进行相关的对比,对比的结果可以为提高诊断的精确度提供一定的帮助。

耐药的鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌在肺部感染中比较常见。本文的研究发现,除去部分的鲍曼不动杆菌对于头孢哌酮/舒巴坦较为敏感以外,铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌对于头孢哌酮/舒巴坦来说均有较高的耐药性,头孢哌酮/舒巴坦在临床治疗方面的有效率较高,这表示头孢哌酮/舒巴坦属于比较可行的治疗方法,与相关研究相符[19]。根据相关研究发现,碳青霉烯类的抗菌药物在临床的治疗中具有较高的有效率,出现这种情况的主要原因是大部分的病例是在对患者进行了药敏试验的之后才进行使用的,其中很大部分的耐碳青霉烯类的菌株都普遍使用了头孢哌酮/舒巴坦进行相关的抗菌治疗[20]。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及阴沟肠杆菌对于对碳青霉烯类的抗生素药物都呈现比较高的敏感度,其使用碳青霉烯类药物的治疗效果比较理想。因此,碳青霉烯类抗生素类药物对于敏感性的革兰氏阴性菌感染病症的治疗仍旧具有很好的治疗效果。但是,由于碳青霉烯类抗生素能够对大肠埃希菌产AmpC酶等产生诱导作用而导致这类菌株的耐药性不断增强,所以医生在选择相关药物的时候要十分谨慎,以免出现适得其反的效果。值得注意的是,大肠埃希菌虽然对于碳青霉烯类抗生素具有较高的敏感性,但是其细菌的清除效果并不理想,这可能和大肠埃希菌本身的致病强度等有密切的联系,因此,相关的医务人员要引起重视。

本文研究发现,50例患者中间,治疗痊愈和显效的患者有36例,细菌清除状况良好的患者有35例。其中,其中联合用药的患者一共有25例,全部出现良好的治疗效果,且其病原菌清除效果良好,但是单独用药的患者治疗效果不显著,细菌的清除情况不理想,其中出现9例患者治疗无效。

综上所述,多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的类型主要以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主要部分。头孢哌酮/舒巴坦对于多重耐药有积极的疗效,碳青霉烯类抗生素对于治疗敏感性的革兰氏阴性菌肺部感染有较好的治疗效果,值得临床推广。

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