腹腔镜手术对直、结肠癌患者凝血功能与炎症因子的影响

西安航天总医院外一科（西安710100） 张鹏军 刘英虎

直肠癌与结肠癌是临床上的常见恶性消化道肿瘤，发病率、致残率及病死率都相对比较高，需要积极进行手术治疗。随着医学技术的发展，当前腹腔镜手术广泛应用于恶性肿瘤的治疗［1］。腹腔镜微创手术较传统开腹手术具有创伤小，痛苦度低，恢复快等优势，但对患者可造成一定的应激作用，比如可致术后静脉血栓，其临床表现虽不明显，但严重时可导致病人死亡和下肢残疾，而静脉血栓的形成与凝血功能障碍有明显的相关性［2］。同时气腹也可造成腹腔血管内皮的损伤，导致凝血和纤溶的激活［3］。当前研究认为：微创手术治疗被认为可以减轻机体的炎性反应，从而更好地保护机体的免疫功能［4］。我院于2010年1月至2013年2月分别采用腹腔镜手术和传统外科手术治疗直、结肠癌患者130例，并测定凝血功能与炎症因子，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院收治的直、结肠癌患者130例，均符合入选标准：①符合直、结肠癌诊断标准；②ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级行择期手术；③年龄20～60岁；④术前心、肺、肝、肾功能检查均大致正常，无水电解质紊乱、酸碱失衡；⑤6个月内未服用过雌激素或避孕药物；⑥未使用任何抗凝及促凝药物；⑦患者知情同意。根据不同治疗方法分为腹腔镜组与开腹组，其中腹腔镜组：65例（男35例，女30例），年龄平均54．28±7．85岁，直肠癌34例，结肠癌31例；病程2．22±0．12年；BMI20．53±2．66kg／m2；并发糖尿病6例，高血压8例，其他10例；开腹组：65例（男36例，女29例），年龄平均55．75±7．90岁，直肠癌35例，结肠癌30例；病程2．25±0．18年；BMI20．33±2．91kg／m2；并发糖尿病7例，高血压7例，其他12例。两组患者年龄、疾病类型、性别、BMI、合并疾病与病程对比无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 手术方法 两组患者都采用全身麻醉气管内插管的方法，麻醉诱导采用眯达唑仑0．1～0．2mg／kg，芬太尼3～4μg／kg，丙泊酚2mg／kg，麻醉维持采用丙泊酚8～10mg／kg／h，阿曲库铵5～10μg／kg／min。七氟醚2．5%吸入复合维持。腹腔镜组：常规建立气腹，压力为13～15mmHg，直视下分离骶前，应用超声刀或电凝操作，应用钛夹、切割缝合器处理血管及肠管，术毕盆底不关闭。开腹组：经下腹正中14～16cm的切口进腹，左侧径路分离系膜，应用电凝和剪刀操作，术毕尽可能关闭盆底。两组手术结束后常规留置双腔，术中均未输血，术后常规用抗生素预防感染。

3 观察指标 ①围手术期指标：本研究两组观察的围手术期指标为切口长度、手术时间、术后排气时间与术后住院时间。②凝血功能检测：两组在治疗前后空腹抽取肘静脉血3ml，于普通试管内室温放置3h时使血样凝固，离心机1500r／min离心10min，分离血清置于－20℃冰箱保存待检，使用使用CA－9000自动血凝分析仪检测凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT）的变化，试剂盒来自上海西唐生物科技有限公司。③炎症因子检测：按照凝血检测方法抽取样本，采用酶联免疫吸附法检测白介素－10（IL－10）和白介素－8（IL－8）的含量，酶联免疫吸附试剂盒购自上海生工医学技术有限公司。

4 统计学处理 本研究对所有数据采用SPSS11．5软件进行分析，采用单因素方差分析、重复测量方差、t检验与卡方分析等，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者围手术指标对比 见表1。腹腔镜组患者切口长度、手术时间、术后排气时间与术后住院时间都明显少于开腹组 （P＜0．05）。

表1 两组患者围手术指标对比（±s）

表1 两组患者围手术指标对比（±s）

组 别 n 切口长度（cm） 手术时间（min） 术后排气时间（d） 术后住院时间（d）腹腔镜组 65 5．51±2．40 110．25±17．55 2．30±0．20 7．10±6．0．05 60开腹组 65 18．50±2．60 205．56±15．33 3．40±0．30 13．11±8．56 t 16．362 9．554 7．521 8．118 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜

2 两组患者凝血功能的变化对比 见表2。两组患者治疗前后PT与APTT值对比无显著性差异（P＞0．05），同时组间对比也无显著性差异（P＞0．05）。

表2 两组治疗前后凝血功能的变化（±s）

表2 两组治疗前后凝血功能的变化（±s）

指标 组 别 治疗前（s） 治疗后（s） t P 0．05 0．05腹腔镜组 10．94±1．13 11．03±1．00 0．362 ＞0．05 APTT 开腹组 29．28±2．47 30．22±2．35 1．025 ＞0．05腹腔镜组 29．90±2．03 30．90±2．03 0．985 ＞PT 开腹组 10．96±1．26 10．86±1．19 0．152 ＞

3 两组患者炎症因子的变化对比 见表3。两组患者治疗前血清IL－8和IL－10值对比无显著性差异（P＞0．05），治疗后上述值都有明显下降，同时组间对比也有明显差异（P＜0．05）。

表3 两组治疗前后炎症因子的变化（ng／ml，±s）

表3 两组治疗前后炎症因子的变化（ng／ml，±s）

0．05腹腔镜组 68．88±6．00 17．52±7．00 22．558 ＜0．05 t 0．685 9．632 P＞0．05 ＜0．05 IL－10 开腹组 63．53±7．23 24．23±6．22 13．000 ＜0．05腹腔镜组 64．00±6．58 15．66±6．08 21．558 ＜0．05 t P IL－8 开腹组 67．84±6．52 26．23±7．14 13．251 ＜指标 组 别 治疗前 治疗后t 0．365 8．552 P＞0．05 ＜0．05

讨 论

直、结肠癌是一种发病率与致死率很高的疾病，全世界都在积极开展直、结肠癌的防治研究和对危险因素的干预，但其病死率和致残率仍然居高不下［5］。在治疗中，腹腔镜技术近年来发展迅速，已经逐渐涉及到恶性肿瘤手术切除的各个领域，其在临床上表现出创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势［6］。本研究腹腔镜组患者切口长度、手术时间、术后排气时间与术后住院时间都明显少于开腹组。

不管什么类型的外科手术对机体都是一种创伤，而应激反应是神经内分泌系统、代谢系统和免疫系统综合作用的结果，适度的应激对机体有利，而应激过强或持续时间过长则对机体有害。由于腹腔镜手术的二氧化碳气腹压力、腹压增高影响心脏功能、二氧化碳本身促凝作用，在一定程度上可造成患者凝血功能的障碍，在的增加了深静脉血栓致残致死发生的可能［7］。在凝血指标中，APTT（活化部分凝血活酶时间）反映了内源性凝血系统各凝血因子中的凝血状况的筛选试验，凝血过程中血浆的混浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。而PT（凝血酶原时间）反应外源性凝血系统中凝血因子功能的筛选试验之一，当外源性凝血系统中的凝血酶不足时，可导致纤维蛋白原明显减少，造成严重并发症的发生［8，9］。本研究两组治疗前后PT与APTT值对比无显著性差异，同时组间对比也无显著性差异。说明在本研究中开腹手术与腹腔镜手术患者的不同并未使患者术后血凝状态增高，安全性较好。

当前手术所致的全身性炎性反应研究的比较多，也比较透彻。其中血液中的IL－8和IL－10是急性期炎性反应的精确指标，常被用作指示手术创伤的大小［10］。从生物学上分析，腹腔中的炎性因子如IL－8和IL－10等大都由腹膜间皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等所产生，这些炎性因子的升高和腹腔内感染等并发症相关。有学者发现开腹结肠手术血中IL－6在术后4、12和24h明显高于腹腔镜结肠手术，而腹腔镜手术的急性期全身炎性反应要弱于开腹手术［11］。本研究两组治疗前血清IL－8和IL－10值对比无显著性差异，治疗后上述值都有明显下降，同时组间对比差异明显。

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