慢性肾脏病患者中的隐性高血压研究*

上海市静安区中心医院肾内科·复旦大学附属华山医院静安分院肾内科（上海200040）

李松杨 汪年松△ 叶志斌# 杨 钢★ 李 恩★ 马 骏 顾波 武立群

隐性高血压（MHT）是指诊室内血压＜140／90mmHg，家庭自测血压或日间平均动态血压≥135／85mmHg的现象［1］。隐性高血压在普通人群中的发生情况已有了一些研究，国外有些研究显示：MHT的人口平均患病率为16．8% ，在儿童及成年人的发病率是7% 和19%［2］。国内也有研究显示：MHT的患病率为14．8%～15．7%［3］。国外的一篇荟萃分析显示：CKD患者中隐性高血压发生率平均为8．3%（4．7%～31．3%）［4］。但国内慢性肾脏病患者中 MHT的发生情况很少报道，我们既往对血透的尿毒症病人进行动态血压研究时曾发现，在6例未服高血压药，但偶测血压正常的尿毒症病人中2例动态血压升高，符合MHT诊断［5］。为了明确慢性肾脏病患者中MHT的患病率，我们选择了偶测血压正常的慢性肾脏病患者258例进行了动态血压研究，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择偶测血压正常的CKD1～5期患者，多数为门诊病人，少数为住院病人。CKD的诊断和分期按美国肾脏病基金会（NKF）肾脏生存质量指导（KDOQI）工作组织制定的肾脏病／透析临床实践指南［6］提出的定义和分期标准。纳入研究的258例患者中CKD 1期70例，CKD 2期85例，CKD 3期72例，CKD 4期24例，CKD 5期7例。原发病为高血压肾病66例，慢性肾盂肾炎56例，IgA肾病42例，慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病23例，慢性间质性肾炎15例，肾动脉硬化6例，痛风性肾病5例，缺血性肾病5例，右肾萎缩2例，孤立肾2例，紫癜性肾炎、淋巴瘤肾病、马兜玲酸肾病、止痛剂肾病，肾结石各1例。病程75．45±107．5月。男性105例，女性153例，年龄63．62±14．08岁。根据偶测血压结果，符合正常血压患者112例，正常高值146例。纳入标准：选择CKD1～5期偶测血压正常的患者（无高血压，或有高血压经治疗控制到正常及正常高值者，需控制正常已1月或以上）。排除标准：CKD1～5期偶测血压升高未治疗或治疗后仍呈高血压的患者，或经治疗血压之前已控制，但动态血压测量当日偶测血压升高者；动态血压测量合格率＜80%，重复测量仍未达标者。

2 研究方法 ①偶测血压测量：血压测量采用标准的汞柱血压计，收缩压取柯氏第一音，舒张压取柯氏第五音。测量时要求患者休息10min后坐位测量血压2次，每次间隔1min。取动态血压测量当日及其前2周共3次血压测量的6个数据均值作为偶测血压，每次测量为同一侧手臂。根据2010版高血压防治指南，血压＜120／80mmHg为正常血压，血压120～139／80～89mmHg为正常高值，血压≥140／90mmHg为高血压。②动态血压测量：24h动态血压监测采用美国Spacelab无创携带式ABPM仪，袖带充气压在5．32～34．5kPa（40～259mmHg）范围内自动调节。调定白昼每30min自动测压1次，夜间每60min自动测压1次，监测时间不少于23h，昼夜时间分配为白昼6：00～22：00，夜间22：00～6：00。24h有效监测的次数不低于读数的80%，一般每个受试者可提供32～40组数据，每组数据包括收缩压（SBP），舒张压（DBP），血压负荷，平均压（MAP）等。ABPM均数正常参考值以24h＜130／80mmHg，白昼＜135／85mmHg，夜间＜125／75mmHg［7］为标准。血压负荷（表示在一定时间内SBP和DBP超过正常范围读数的百分率）＜10%［5］。根据动态血压监测结果，分为隐性高血压组与非隐性高血压组。

3 统计学处理 采用SPSS16．0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示；隐性高血压组与非隐性高血压组数据采用非参数秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

258例CKD患者中，符合MHT56例，MHT患病率为21．7%；其中，正常高值组146例中有43例，患病率为29．5%，正常血压组112例中有13例，患病率为11．6%；正常高值组与正常血压组MHT患病率比较有非常显著性差异（P＜0．01）。无高血压103例CKD患者中MHT12例，患病率为11．7%；有高血压史155例CKD患者中MHT44例，患病率为28．4%，两者比较有非常显著性差异（P＜0．01）。

表1 隐性高血压与非隐性高血压患者的偶测血压及动态血压比较（±s）

表1 隐性高血压与非隐性高血压患者的偶测血压及动态血压比较（±s）

注：＊与非隐性高血压组比较，P＜0．01

CBP ABPM24h 平均值 日间平均值 夜间平均值（mmHg）组 别 n 18．7±9．3 70．8±7．4 110．7±13．1 64．2±8．0隐性高血压组 56 126．9±8．5＊ 79．2±7．5＊ 138．0±11．6＊79．4±8．3＊ 140．2±10．6＊81．7±8．5＊ 130．6±15．3＊73．5±10．0 nSBP nDBP非隐性组 202 120．9±11．1 76．6±7．1 116．7±9．5 69．3±7．1 1 SBP DBP 24hSBP 24hDBP dSBP dDBP＊

表2 隐性高血压与非隐性高血压患者的检验数据比较（±s）

表2 隐性高血压与非隐性高血压患者的检验数据比较（±s）

注：与非隐性高血压组比较，＃P＜0．01，＊P＜0．05

组 别 n 年龄 血糖（mmol／L） 胆固醇 HDL LDL Cr（umol／L） UA PTH（pg／ml）24h尿蛋白（g／24h）非隐性高血压 202±0．83隐性高血压组 56 65．8±14．6 62．9±13．9 5．57±1．19 5．08±1．15 1．35±0．41 3．13±0．95 95．83±91．4 336．19±112．49 52．80±35．68 0．41 6．01±1．49 5．07±1．21 1．20±0．37＊3．09±0．99 131．76±154．3＊379．9±125．23＊66．94±92．94 1．01±1．83＊

讨 论

隐性高血压是由Pickering等［8］在2002年所提出，这个概念指的是诊室内血压＜140／90mmHg，家庭自测血压或日间平均动态血压≥135／85mmHg的现象。大多数研究以诊室内血压正常（＜140／90mmHg），日间平均动态血压≥135／85mmHg，作为MHT的诊断标准［9］。但近年来，也有文献采用和提出“以诊室内血压正常，24h动态血压≥130／80mmHg，作为MHT的诊断标准”［10］。我们的研究以诊室内血压 ＜140／90mmHg，日 间 平 均 动 态 血 压 ≥135／85mmHg，作为MHT的诊断标准；结果，CKD患者中MHT的患病率为21．7%。其中，血压正常高值组MHT的患病率要明显高于正常血压组；有高血压的CKD病人MHT的患病率明显高于无高血压者。文献认为：MHT在高血压患者群中的发病比例与正常人群的发病比例接近或者更高［11］。在本研究中，在有高血压的CKD患者中MHT的发生要显著高于无高血压的CKD患者。从研究结果可以看出：隐性高血压组从诊室血压到动态血压数据均明显高于非隐性高血压患者。与我们既往的研究［5］一样，本研究也是随着诊室血压的升高，动态血压也相应升高。实验室检查发现隐性高血压组高密度脂蛋白要显著低于非隐性高血压患者，提示心血管保护作用要劣于非隐性高血压患者；而血清肌酐，血尿酸和24h尿蛋白均显著高于非隐性高血压患者，表明肾损伤在隐性高血压患者更为明显。而血糖，胆固醇，低密度脂蛋白，甲状旁腺素两组间均无显著性差异。我们在研究中发现：如果只以日间平均动态血压≥135／85mmHg作为MHT的诊断标，会遗漏那些日间平均动态血压正常，但24h动态血压升高的病人，或仅夜间平均动态血压升高的病人。在本组被排除MHT的患者中按24h动态血压≥130／80mmHg，作为诊断标准还有23例可以被诊断MHT，MHT的患病率为11．4%（23／202）。如果以日间平均动态血压升高和24h动态血压升高2条标准共同作为MHT的诊断标准，本研究MHT的患病率将达到30．6%（79／258）。值的关注的是：我们还发现18例患者仅表现为夜间动态血压升高，占8．9%（18／202）；其中表现为夜间动态收缩压和舒张压均值都升高6例，仅夜间动态收缩压均值升高7例，仅夜间动态舒张压均值升高5例；这一部分人群的诊治是一个值的研究和探讨的问题。王 成等［12］研究发现：超过60%的慢性肾脏病患者的血压模式为非勺型，其机制未明，表现为夜间血压升高；这些非勺型血压模式的患者有显著的肾脏损伤［蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降、贫血、和钙磷代谢紊乱］和心血管损伤；而且，慢性肾脏病患者的蛋白尿、GFR、左室重量指数，左室舒张功能等与夜间血压相关。研究［13］发现：夜间高血压与靶器官损伤及未来心血管事件密切相关，越来越多的证据显示：心血管疾病发生与死亡最敏感的预测指标是平均夜间血压水平。慢性肾脏病是心血管疾病的危险因素，而高血压可以导致心、脑、肾、血管等靶器官损害；侯凡凡等［14］在对1239例CKD患者进行流行病学调查时发现，慢性肾脏病患者冠状动脉疾病（CAD）患病率为16．5%，左心室肥厚（LVH）58．5%，充血性心力衰竭（CHF）27．7%，脑卒中5．6%，大血管动脉粥样硬化性病变31．5%。而且CAD，LVH，CHF的患病率随着肾功能恶化而增高。所以，对慢性肾脏病患者来说，正确评估血压状况显得尤为重要；这些仅靠诊室血压显然是不够的，而动态血压监测是评估病人血压水平，治疗效果，血压模式，临床预后的最好方法。

本研究中有5例缺血性肾病患者，其中2例符合MHT诊断，占缺血性肾病受检者的40%；5例患者均为非勺型血压模式，其中3例动态血压均值正常。5例患者，心脏原发病除1例为扩张性心肌病外，余为冠心病；心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级2例，Ⅳ级3例；除1例患者外，均无高血压史。文献［15～16］报道，慢性心力衰竭患者非勺型血压模式的发生率为73．3%～82．7%，且随心功能分级增加而增加，与心脏病病因无关；非勺型充血性心力衰竭患者血清氨基末端脑钠肽前体显著升高，左心室收缩功能显著减退；夜间舒张压和非勺型血压是充血性心力衰竭的显著预测因素。本研究5例患者均有CHF，均为非勺型血压模式，符合文献报道；但非勺型血压达100%，要高于文献报道，可能与样本量过少，存在偏倚有关；亦可能与心力衰竭后发生缺血性肾病有关。除了非勺型血压模式的发生率高外，缺血性肾病患者中MHT发生亦较高，值得对此类患者进一步研究。

高血压是CKD的重要病因和并发症，有研究显示：超过60%的成人CKD患者并发高血压［17］。高血压导致左心室肥厚，加速CKD患者进展至终末期肾病，是导致CKD患者发生心血管事件和死亡的重要危险因素［18］。而隐性高血压在CKD患者中患病率究竟如何，仍缺乏更多大样本和全球性合作的流行病学研究。西班牙的一项纳入了5693例CKD1～5期的研究显示：MHT的患病率为7%（以24hABPM≥130／80mmHg为标准）［10］，日本一项研究显示 MHT的患病率为30．9%［19］。Mitsnefes等研究了226例CKD2～4期的患儿发现，MHT的患病率为38%［20］。国内的CKD患者MHT的患病率报道很少，一项回顾性分析显示：12．4%（10／81）CKD 患者有 MHT［21］。本研究显示：CKD患者 MHT的患病率为21．7%，目前，MHT的诊断尚无统一标准，需要通过更多的研究，取得循证医学的证据来制订符合临床实际的诊断标准。本研究发现：有7%（18／258）患者仅表现为夜间动态血压升高，而研究已证明夜间高血压与靶器官损伤及未来心血管事件密切相关。故我们认为MHT的诊断标准应包括：现行的日间动态血压升高（≥135／85mmHg），同时也应包括夜间动态血压升高（＞120／70mmHg），这样可以避免那些仅表现为夜间动态血压升高的患者漏诊。由于CKD患者是心血管疾病的易患人群，对他们而言，不能仅依赖诊室血压来判断有无高血压；有条件应做动态血压监测，来明确有无高血压或MHT；评价伴高血压的CKD患者血压是否控制，本研究中有1例伴高血压的CKD患者，停服降压药半年，诊室血压随访一直134／84mmHg左右，但动态血压显示日间动态血压和夜间动态血压均升高，且夜间SBP要高于日间SBP，患者及时恢复了治疗。所以对CKD患者而言，即使诊室血压正常，也应做动态血压检查，这样可以为临床提供准确，可靠的信息；指导临床诊断与治疗，减少患者的心血管风险，保护肾脏功能。

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