呼吸系统疾病436例病原菌分布及其耐药性分析

西安市第四医院呼吸内科（西安710004） 尹变玲 刘 赟 陈葆青

随着呼吸系统感染性疾病的发病率及病死率逐年升高，临床广谱抗菌药物的使用越来越广泛，导致不断出现多耐药及泛耐药菌株，甚至已发现有极度耐药菌株产生［1，2］。而通过病原菌的鉴定及药物敏感试验，了解其分布及耐药情况，对指导临床正确合理使用抗菌药物及有效地控制医院感染具有重要意义［3］。我们利用WHONET软件对本院2011～2013年呼吸内科感染患者痰液中分离的病原菌分布及其药敏结果进行回顾性分析，现报告如下。

材料与方法

1 菌株来源 2011年9月至2013年9月从本院呼吸内科感染患者痰液标本中分离出细菌（排除同一患者重复菌株）436株，其中男262例，女174例，年龄20～99岁，平均66岁。慢性阻塞性肺病182例，社区获得性肺炎143例，院内获得性肺炎32例，支气管扩张合并感染46例，肺癌并发阻塞性肺炎25例，支气管哮喘急性发作8例。痰液标本严格按操作规程留取及接种。

2 仪器与试剂 使用仪器为VITEKⅡ型全自动微生物鉴定仪由法国梅里埃公司生产；采用ASTGN09VITEK 2板和 AST－GP67TEST Kit VITEK 2板进行细菌鉴定及药敏试验；采用郑州安图绿科生物公司生产的血琼脂；使用购自西安市临床检验中心的铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213为质控菌株。

3 检测方法 细菌鉴定和药敏试验采用VITEKⅡ型全自动微生物鉴定仪，按照仪器操作说明进行。

结 果

1 菌株分布 2011年9月至2013年9月共收集痰液标本中分离的细菌436株，其中革兰阴性菌231株，占53．0%，G－杆菌分离率较高的依次为：铜绿假单胞菌48株，占11．0%，鲍曼不动杆菌45株，占10．3%，肺炎克雷伯菌39株，占9．0%，大肠埃希菌35株，占8．0%，嗜麦芽窄食单胞菌19株，占4．4%。革兰阳性菌132株，占30．3%，其中分离率较高的依次为：凝固酶阴性葡萄球菌37株，占8．5%，金黄色葡萄球菌22株，占5．0%，肠球菌18株，占4．1%，肺炎链球菌4株，占1．0%。真菌73株，占16．7%，其中分离率较高的依次为：白色念珠菌37株，占8．5%，近平滑念珠菌16株，占3．7%。

2 特殊耐药菌株 检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）13株，占所有金葡菌的59%；共检出产超广谱β－内酰胺酶（ESBL）32株，其中35株大肠埃希菌有19株产ESBL，阳性率为54．2%。39株肺炎克雷伯有12株产ESBL，阳性率为30．8%，本院大肠埃希菌产ESBL阳性率高于肺炎克雷伯菌；多重耐药的铜绿假单胞菌32株，占所有铜绿假单胞菌的66．7%；多重耐药的鲍曼不动杆菌35株，占所有鲍曼不动杆菌的77．8%。

3 常见临床病原菌耐药率 见表1～3。

表1 革兰阴性杆菌耐药率（%）

表2 革兰阳性球菌耐药率（%）

表3 白色念珠菌耐药率（%）

讨 论

我院呼吸系统疾病致病菌以革兰阴性菌为主（占69．2%），与近年来的报道相符合［4］。本研究结果显示：铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌的对亚胺培南的耐药率分别达到41．5%与69．9%，应引起我院临床医生及医院感染部门的重视。其中对铜绿假单胞菌敏感性较高的依次是阿米卡星、左氧氟沙星和米诺环素，而对头孢菌素类、氨曲南、呋喃妥因等有较高耐药性；鲍曼不动杆菌总体耐药率偏高，仅对阿米卡星及左氧氟沙星有较高敏感率。

肠杆菌科细菌中的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌也有较高的检出率，其中产ESBLs的菌株分别占30．8%和54．2%，均比既往文献报道高［5］，本研究显示此两种病原菌对碳青霉烯类抗生素均敏感，但已检测出耐药的菌株，应引起注意。肠杆菌科中产碳青霉烯酶是其对碳青霉烯类抗菌素耐药的主要机制，如KPC酶和金属酶。KPC酶最早被报道于2001年，目前已被多个国家检出［6］。KPC型β－内酰胺酶属于Ambler分类的A类、Bush分类的2f亚群，其特点是水解除头霉素类以外的几乎所有β－内酰胺类抗生素，包括头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类和单酰胺类，克拉维酸可抑制其活性。但其质粒介导的可传播性和水解底物谱的广泛性特点，必将给临床抗感染治疗带来困难［7］。同时我院检出的肠杆菌科中产ESBLs菌株较高，此类菌株对所有头孢菌素类、青霉素类及氨曲南耐药。亦应引起临床医师和控感部门的高度重视。而阿米卡星和哌拉西林／他巴唑坦对其敏感性较高，可优先选择此两种药物作为本院经验性用药［8］。

我院嗜麦芽窄食单胞菌的检出率居阴性杆菌中第5位。其对亚胺培南天然耐药。以往的研究发现：嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制较复杂，其中产生β－内酰胺酶及氨基糖苷类钝化酶等灭活酶、外膜通透性的改变、靶位变异、外排泵、耐药基因转移及生物膜形成等为主要耐药机制。检测发现其对喹诺酮类的耐药率低，但质粒携带的qnr基因可能导致环丙沙星耐药率明显高于左氧氟沙星［9］。因此我院治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物应为左氧氟沙星和复方新诺明，但本次监测发现复方新诺明的耐药率已达15．4%，可指导临床医生及早合理选择抗生素。我院检测出的金黄色葡萄球菌对大环内酯类、克林霉素、青霉素类和头孢一、二代的耐药率均高于40%，对喹诺酮类的耐药率也较高。而对其有良好抗菌活性的为万古霉素和利奈唑胺。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的比例为59%，对万古霉素及利奈唑胺的敏感率达100%。耐万古霉素的金黄色葡萄球菌在本研究中尚未发现，因而万古霉素依然是目前治疗金黄色葡萄球菌感染的有效药物，但为保护其敏感性，临床医师要慎重将万古霉素作为预防性用药，从而减缓耐药菌的产生。目前，凝固酶阴性葡萄球菌也越来越被人们所重视。本研究耐药性检测结果显示：本院MRCNS对万古霉素和利奈唑胺的耐药率很低，但对β－内酰胺类、氟唑诺酮类、氨基糖苷类（氯霉素除外）、大环内酯类的耐药性均很高。本院肠球菌也有较高的检出率，因其天然和获得性耐药，肠球菌除对万古霉素和利奈唑胺耐药率低外，对其他药物均表现出很高的耐药性。近年来，由于抗菌药物的广泛使用，真菌感染率也呈现上升趋势，本院检出最多的为白色念珠菌37株，占8．5%，其次为近平滑念珠菌16株，占3．7%。白色念珠菌为我科培养出的主要真菌，其对氟康唑的耐药率达60．2%，对两性霉素B、伏立康唑及5氟胞嘧啶的耐药率较低，可作为我科临床治疗白色念珠菌感染的经验性用药。

总之，通过对我院呼吸系统疾病的病原菌分布及耐药性分析，有助于了解本院及本地区感染的病原菌种类及耐药性特点，其无论是对于指导临床抗生素的使用，还是对于控制细菌耐药的流行均有重要的意义。

［1］ 唐国建，苏建华，姜文明，等．多药耐药鲍氏不动杆菌β－内酰胺酶与膜孔蛋白carO基因研究［J］．中华医院感染学杂志，2012，22（1）：18－21．

［2］ 李日光．陈剑锋．多重耐药鲍曼不动杆菌耐药性分析及治疗策略［J］．中国实用医药，2007，2（19）：14－16．

［3］ 张立年，邓 丽，郑丽华，等．2007～2009年临床病原菌分布及耐药趋势分析［J］．中华医院感染学杂志，2011，21（6）：1220－1223．

［4］ 肖永红，王 进，朱 燕，等．Mohnarin2008年度全国细菌耐药监测［J］．中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1051－1052．

［5］ 杜 飞，马筱玲，耿先龙，等．引起医院下呼吸道感染病原菌的分布及耐药性分析［J］．中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1444－1446．

［6］ Nordmann P，Cuzon G，Naas T．The real threat of Klebsiella pneumoniae carba penemase－producing bacteria［J］．Lancet Infect Dis，2009，9（4）：228－230．

［7］ 段雄波，李中华，李金钟．KPC型β－内酰胺酶研究进展［J］．国际检验医学杂志，2008，29（5）：447－448．

［8］ 苏 杨．2009年我院临床常见病原菌分布及耐药性分析［J］．临床和实验医学杂志，2011，10（2）：117－120．

［9］ Gordon NC，Wareham DW．Novel Vari ants of the Smqnr family of quinolone resistance genes in clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia［J］．Antimicrobial Chemother，2010，65（3）：483－489．