胸部小切口主动脉瓣置换手术的临床分析

西安交通大学医学院第一附属医院心血管外科（西安710061） 闫 炀 孙 烨 王 茜

近年来我院积极开展此类主动脉瓣置换手术，减小了胸部瘢痕，减少了术后出血及输血，缩短了住院时间和相关并发症，获得了满意的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 2009年6月至2013年6月，我院为101例主动脉瓣疾病患者进行了主动脉瓣置换手术。随机为其中48例主动脉瓣疾病患者采取了（主动脉瓣狭窄31例，主动脉瓣关闭不全17例）胸部小切口主动脉瓣置换手术。其中男27例，女21例，平均年龄59．23±4．27岁，心胸比例0．67±0．38，左室舒张末内径（LVED）68．3±2．1mm，心功能Ⅱ～Ⅳ级。作为对照，2009年6月至2013年6月，有53例心脏病主动脉瓣疾病患者进行了常规开胸下的主动脉瓣置换手术（主动脉瓣狭窄29例，主动脉瓣关闭不全24例），其中男32例，女21例，平均年龄57．29±5．10岁，心胸比例0．66±0．42，左室舒张末内径（LVED）66．5±3．3mm，心功能Ⅱ～Ⅳ级。

2 方 法

2．1 小切口主动脉瓣置换手术开胸方法：全麻满意后仰卧位，沿胸骨角下0．5cm向下做一5～6cm皮肤切口。自上而下劈开胸骨至第4～5肋间水平并向右横断胸骨，横断时注意勿损伤右侧胸廓内动脉。撑开胸骨，打开心包并牵引显露升主动脉及右心耳，经右心耳插腔房静脉插管，升主动脉插管建立体外循环，转流心脏空虚后，经右肺上静脉置左心引流管，常规方法行主动脉瓣置换。

2．2 常规开胸方法：全麻下仰卧位，常规胸骨上窝至剑突正中切口并全段锯开胸骨。

2．3 瓣膜置换术：主动脉瓣均采用国产或进口机械瓣、进口生物瓣置换。主动脉瓣置换术中，均采用带垫片涤纶线间断缝合固定。

3 统计学方法 数据由SPSS13．0统计软件分析，各变量用±s表示，两组对比数据进行t检验，检验水准α＝0．05。

结 果

101例患者围手术期无死亡病例，两组在年龄、性别、病变性质、心脏功能、手术时间、主动脉阻断时间、并发症等指标的差异均无统计学意义。全组术后失随访4例，半年随访期无死亡病例，患者恢复良好。

小切口手术全组无因暴露困难所致术中中转手术切口情况。术后监护时间1．2±0．3d。术后急性肾功能衰竭1例（恢复），神经系统并发症1例（左侧下肢活动障碍）。无术后胸骨哆开、伤口及纵隔感染，术后引流及术后输血量较常规开胸主动脉瓣手术显著减少，呼吸机辅助时间缩短，术后瘢痕由于切口原因明显缩小。且两组比较具有统计学意义见附表。

附表 常规与小切口开胸比较

讨 论

胸部正中经胸骨径路的手术层次依次从皮肤组织、皮下脂肪组织至胸骨、前纵隔内的疏松结缔组织以及心包。Julian在1957年首次介绍了这种切口方法［1，2］，在当时人们普遍认为这类切口具有显露满意、手术简单、对肺脏功能影响轻微、术后疼痛不剧烈等优点，所以普遍地将这种切口途径应用于心脏大血管、前纵隔以及食道和肺部等疾病上［3］。然而，多年来的临床实践发现，这种手术途径对胸骨完整性的完全破坏导致了患者在术后正压通气和咳痰等影响下，易发生术后胸骨割裂以致哆开导致纵膈感染等并发症（其发病率为0．2%～10%［4］）的发生，引起更为严重的临床后果。如不进行积极的处理其病死率甚至接近100%，即使积极治疗处理后其病死率甚至仍可达到10%～50%［5］。

我们在采用常规胸部正中经胸骨径路手术的基础上，进行了胸部正中小切口主动脉瓣置换手术，手术指征主要依据术前X线片、心脏超声等相关检查结果。对于单纯的主动脉瓣疾病患者，沿胸骨角下0．5cm向下做一5～6cm皮肤切口。自上而下劈开胸骨至第4～5肋间水平，并向右横断胸骨，这种切口良好地暴露了升主动脉及右心耳，再采用单根经右心耳腔房静脉插管建立体外循环进行主动脉置换手术。统计结果表明，采用这种手术切口手术效果与传统切口无差别，但术后引流及术后输血量较常规开胸主动脉瓣手术显著减少，呼吸机辅助时间缩短，减少了住院患者费用；术后瘢痕由于切口原因明显缩小，心理上使患者更容易接受，提高了患者的术后满意度；由于未完全破坏患者的胸骨完整性，故极大地避免了手术后胸骨割裂以致哆开导致纵膈感染等并发症的发生。

当然，由于解剖问题，这种术式仍存在一些不确定性，如对胸廓内动脉的损伤，巨大心脏的电除颤问题以及放置引流管位置对周围组织的损伤等等。因此，我们仍建议术中如存在主动脉粗大扭曲、心脏巨大体表电极板除颤困难或其他难以处理的合并畸形时，应该果断改行传统切口治疗，毕竟最大限度的手术患者安全性才是此类手术的根本。

［1］ Julian OC，Lopez－Belio M，Dye WS，et al．The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation；ageneral evaluation of its use in heart sugery［J］．Surgery，1957，42（4）：753－761．

［2］ Assrmann A，Boeken U，Feindt P，et al．Vacuum－assisted wound closure is superior to primary rewiring in patients with deep sternal wound infection［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2011，59（1）：25－29．

［3］ Danner BC，Zenker D，Didilis VN，et al．Transposition of greater omentum in deep sternal wound infection caused by methicillin－resistant Staphylococci，with differing clinical course for MRSA and MRSE［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2011，59（1）：21－24．

［4］ Landes G，Harris PG，Sampalis JS，et al．Outcomes in the management of sternal dehiscence by plastic surgery：a ten－year review in one university center［J］．Ann Plast Surg，2007，59（6）：659－666．

［5］ Gummert JF，Barten MJ，Hans C，et al．Mediastinitis and cardiac surgery－－an updated risk factor analysis in 10，373consecutive adult patients［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2002，50（2）：87－91．