静脉点滴头孢菌素致急性输尿管梗阻的病因分析及诊治

李 琦，胡敏霞，付 科(山西省运城市中心医院泌尿外科，运城 044000)

由于众多头孢菌素种类繁多，抗菌谱广泛，而且价格便宜，为广大城镇患者所接受，不合理使用抗生素在我国存在较为广泛，对人体造成的危害日趋显露。不合理使用药物导致急性肾功能损害在临床上常见，无论是社区获得性急性肾衰竭还是医院获得性肾衰竭，药物是重要的致病原因［1］。我院2009-05～2013-12共收治静脉点滴头孢菌素导致急性输尿管梗阻患者14例，予以明确诊断后，采用膀胱镜下逆行插管或保守治疗，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例患者中，男性患者10例，女性患者4例，年龄3-27岁，中位年龄21岁。均为急性上呼吸道感染后静脉点滴头孢菌素类抗生素2-4 g(1次/d)，12例为菌必治(头孢曲松钠)，2例为先锋必(头孢哌酮钠)。静脉点滴头孢菌素后2-5 d出现症状，1例为左侧腰腹部疼痛，1例为右侧腰腹部疼痛，12例为双侧腰腹部疼痛伴进行性无尿，同时伴有不同程度的纳差、发热、恶心、呕吐。

入院检查:尿常规示，RBC 35-560/ml，WBC 5-76/ml;2例单侧输尿管梗阻患者肾功能正常，余12 例患者肾功能:CR 160.3-630.6 μmol/L，BUN 11.5-21.4 mmol/L。

根据诊断标准［2］，本研究泌尿系彩超肾积水情况:左肾轻度积水1例，右肾轻度积水1例，双肾轻度积水12例，同时泌尿系彩超探及输尿管上段结石3例，伴有肾周积液4例;14例泌尿系平片均未见到阳性结石;2例肾功能正常患者行静脉肾盂造影示:患肾不显影;14例泌尿系螺旋CT示:输尿管上段结石2例，输尿管下段结石8例，双侧输尿管结石9例，合并有膀胱内小结石3例。

1.2 治疗方法

2例单侧腰腹部疼痛的患者入院以后采取保守治疗:10%葡萄糖注射液500 ml+2%利多卡因注射液10 ml+山莨菪碱注射液10 mg(静脉点滴，1次/d);10%葡萄糖注射液500 ml+左氧氟沙星注射液0.3 g(静脉点滴，1次/d);地塞米松注射液5 mg(加小壶，1次/d);盐酸坦洛新缓释片0.2 mg(睡前口服);黄体酮注射液20 mg(肌注，1次/d);共3 d。余12例均采取急诊膀胱镜下双侧输尿管留置输尿管导管，膀胱镜下见双侧输尿管口水肿明显，并可见颗粒样小结晶呈小鱼籽样，从而证实为药物结晶。膀胱镜下双侧输尿管均予以留置F6输尿管导管约25 cm左右，可见输尿管导管尿流满意，证实通过狭窄部位并插入肾盂，反复多次进退输尿管导管，直至浑浊尿液混合药物结晶自输尿管口喷涌完为止，退出膀胱镜，尿道留置尿管并予以固定输尿管导管，返病房卧床休息，嘱患者予以低钙饮食，根据尿量决定补液量，并监测电解质变化，及时予以调整，同时予以解痉、抗炎、利尿、纠酸、减轻水肿等治疗。

2 结果

14例患者中1例为右侧急性输尿管梗阻，1例为左侧急性输尿管梗阻，余12例为双侧输尿管急性梗阻。1例3岁患儿单侧输尿管梗阻采取保守治疗，24 h后症状缓解，复查泌尿系彩超:双肾大小、形态正常，肾盂无分离;1例患者保守治疗48 h症状无缓解，改行膀胱镜下患侧输尿管留置F6输尿管导管，并留置尿管固定输尿管导管后症状缓解;余12例双侧输尿管急性梗阻患者膀胱镜下逆行插管后症状缓解，第2天复查肾功能均不同程度好转(见表1)，第3天复查肾功能均恢复正常，1周后予以拔除尿管及输尿管导管，患者均排尿满意，无相关不适。14例患者2周后门诊复查尿常规、肾功能、电解质均正常，行静脉肾盂造影显示双侧肾盂输尿管显影良好。

表1 12例双侧输尿管梗阻患者入院时及术后CR、BUN水平变化

3 讨论

输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭是泌尿外科常见急症之一，需予以紧急救治，解除梗阻，恢复肾功能，同时应予以查明梗阻的原因及部位。

本组14例患者均为静点头孢类抗生素后导致急性输尿管梗阻，头孢菌素类抗生素可致不同程度肾脏损害，该类药物对肾小管酶活力有抑制作用，毒性主要与药物剂量相关［3］，由于头孢类抗生素价格便宜，抗菌谱广，鉴于目前多数城乡不规范用药，常将1 d的剂量单次使用，导致药物浓度过高引起肾损害。另外药物可以直接损伤肾小管，头孢类抗生素在体内不经生物转化，多以原形排出体外，约2/3通过肾脏，1/3通过胆道排泄，头孢类抗生素可以导致胆囊的“逆性结石”，同样道理可导致肾脏“假结石”［4］。

CT扫描不受结石成分的影响，无论何种泌尿系统结石，在CT图像上均表现为高密度影，其发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高的多［5］。药物结晶在CT片上有如下特点:输尿管管腔内长条状边缘模糊的高密度阴影，类似钙化灶，高密度影主要集中在输尿管生理性狭窄的部位。

急性梗阻性肾功能衰竭的治疗取决于输尿管梗阻的原因、持续时间，首要问题是解除梗阻、引流尿液，待肾功能恢复后可行病因治疗。动物模型研究发现［6］，尿路梗阻在36 h内解除，肾小球滤过率和肾小管重吸收功能可完全恢复;随着梗阻时间延长，肾损害加重，其恢复能力逐渐下降;梗阻14天，其恢复能力仅为45%-50%;梗阻超过6周，肾功能将很难恢复。

本组14例患者均为静脉点滴头孢菌素类抗生素所致，故静脉点滴头孢菌素类抗生素时，患者宜予以多饮水稀释尿液，防止药物结晶形成;同时应根据药代动力学将1 d的用药剂量分2-3次给药，防止药物结晶形成。根据病史及辅助检查诊断为药物结晶所致输尿管梗阻后，单侧输尿管梗阻患者采取保守治疗，保守治疗24-48 h无效改为膀胱镜下患侧输尿管置管，双侧输尿管梗阻患者积极膀胱镜下双侧输尿管留置输尿管导管，如果一般截石位下插管困难，可采取改良截石位，即插管侧下肢下垂，对侧下肢抬高，该体位使骨盆向插管侧倾斜，这样可使输尿管口的角度由锐角变为钝角，使得输尿管导管与输尿管呈一条直线利于插管［7］;输尿管导管质地较硬，笔直，无需使用导丝，膀胱镜下操作简单，可以在膀胱镜下直接调整深度，末端置于尿道口外并穿透尿管尾端汇入无菌引流袋中，在观察尿量时如考虑导管堵塞可加以冲洗，另外输尿管导管与尿管并行留置于尿道，有助于尿道分泌物排出，减轻留置尿管尿道感染的可能性;同时予以解痉、利尿、纠酸、抗炎、消除水肿等综合治疗，疗效确切。

［1］崔专，王悦，范敏华.医院获得性与社区获得性急性肾功能衰竭临床特点比较［J］.中国危重病急救医学，2005，17(10):615-618.

［2］黄澄如，孙宁，张潍平，等.实用小儿泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:32.

［3］孙彦芳，吴小君，刘洋.大剂量头孢拉定致小儿输尿管梗阻［J］.临床误诊误治，2003，16(3):225-226.

［4］沈龙，万里，张涛.药源性肾结石［J］.疑难病杂志，2007，6(11):700-701.

［5］Regan F，Kuszyk B，Bohlman ME，et al.Acute ureteric calculus obstruction:unenhanced spiral CT versus HASTE MR urography and abdominal radiograph［J］.Br J Radiol，2005，78(930):506-511.

［6］KRYCH M.Acute renal failure［J］.Internisf(Berl)，2005，46(1):30-38.

［7］梅骅，陈凌武，高新，等.泌尿外科手术学［M］.3版.北京，人民卫生出版社，2008:757.