无肝素血浆置换治疗血栓性血小板减少性过敏性紫癜病人的护理

颜 丽，张海燕，孙 红，袁军凤，姚红宇，刘俊微，王开利，邢汉前

血栓性血小板减少性过敏性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种由于微循环血管内弥散性血栓形成，导致微循环阻塞而产生的一种综合征。发病急骤，病情凶险，如不及时治疗病死率可达 90%［1］，血浆置换（plasma exchange，PE）能将TTP的病死率降低至3%～22%［2］。常规PE治疗均要使用抗凝剂，有文献报道无论普通肝素钠还是低分子肝素钠均可引起血小板减少［3］，由于TTP病人典型的临床表现为血红蛋白、血小板急剧下降，出血危险大，2013年10月—12月，我院急诊科采用无肝素技术，顺利完成6例TTP病人26例次PE治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 6例TTP病人诊断符合《血液病诊断及疗效标准》［4］。其中男4例，女2例；年龄34岁～56岁；均以出血、贫血和神经系统症状为主诉，均有皮肤黏膜淤点、淤斑，外周血见5%～16%破碎红细胞；头颅CT未见异常，凝血功能正常；伴肾功能不全2例，发热3例。

1.2 治疗方法 26例次治疗均采用德国贝朗Diapact血液净化机，贝朗血浆分离器，膜面积0.5m2，治疗前选用生理盐水3 000mL加100mg肝素预冲血管路及滤器，浸泡20min后用生理盐水1 000mL将肝素盐水冲净，血管通路均选择右侧股静脉置管，血流量120mL／min～150mL／min，置换液选用新鲜冰冻血浆、人血白蛋白，血浆分离速度20mL／min。

1.3 护理

1.3.1 出血的护理 由于病人躁动明显，血红蛋白、血小板迅速下降，随时都有出血的危险，采用专人陪护，加用床档，使用约束带，必要时给予镇静剂。密切监测病人生命体征、瞳孔、尿量变化，如果病人出现视力下降、头晕、呼吸急促甚至昏迷等症状，则警惕颅内出血的发生，立即报告医生，及时救治［5］。

1.3.2 血管通路的护理 充足的血流量是无肝素PE治疗中预防体外循环凝血的前提，由于TTP病人多伴有神经、精神症状，无主动配合意识，因此不宜选择直接动静脉穿刺法，本组6例病人均选择股静脉置管。治疗前评估导管位置、置入时间、导管周围皮肤情况、导管动静脉端抽吸是否通畅等。有文献报道：使用20 mL注射器抽吸导管，如果在6s内血液能够充满注射器，证明血流量可达到200mL／min［6］；如果导管动脉端抽吸不畅，首先调整病人体位，其次揭开敷料，翻转导管方向；如果静脉端抽吸不通畅，必要时剪开导管缝线将导管向外轻轻拔出0.5cm～1.0cm，然后重新缝线固定。

1.3.3 预防体外循环凝血

1.3.3.1 机器压力及滤器的观察 密切观察机器各参数压力变化，常规每隔20min详细记录1次，如有变化及时报告医生，必要时采用生理盐水冲洗法，冲洗时将机器调节至换袋模式，血流量调整为1 0 0 mL／min，观察机器动静脉壶及滤器外观变化，如发现滤器凝血程度Ⅱ级，建议根据治疗进行情况，适当加快血浆分离速度至30mL／min～35mL／min；如果静脉压短时间内迅速上升至150mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）或发现血浆分离器凝血达到Ⅱ级以上，立即更换血管路或滤器，防止体外循环凝血［7］。本组病人26例次治疗压力均在正常范围内，未用盐水冲洗法。

1.3.3.2 预防机器报警 贝朗Diapact血液净化机静脉压力＜0mmHg，动脉压力＜－100mmHg时，机器会频繁报警，导致血泵停止，容易引起体外循环凝血。治疗开始引血时，由于血流量低（50mL／min），不能建立正常的静脉压，因此建议引血前夹闭静脉压，流量调节至150mL／min时再打开夹子。本组1例病人第4次治疗时左下肢频繁活动，导致机器动脉压报警，立即将机器动脉压范围调整为－200mmHg，予约束带制动后，治疗顺利。如遇到血流量不佳，不能迅速找出原因，立即用三通将动静脉对接，建立血路循环，避免血泵反复抽吸或停止。

1.3.4 治疗后的护理观察 每次治疗结束，更换肝素帽、置管处敷料，严格按照医嘱封管，尽量避免使用导管输液。详细告知病人置管处肢体勿大幅度运动，防止导管脱出及打折。仔细观察并记录循环管路及滤器凝血情况，为下次血浆置换治疗提供充分的抗凝信息。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验。

2 结果

5例病人行无肝素PE治疗3次～6次后好转出院，1例因经济原因治疗2次后主动要求出院；26例次PE治疗均顺利完成，未出现循环管路凝血，治疗后滤器凝血情况：0级10例次，Ⅰ级15例次，Ⅱ级1例次；治疗后血红蛋白、血小板计数明显上升，详见表1。

表1 治疗前后血红蛋白、血小板计数变化情况（n＝6）

3 讨论

PE已成为TTP病人的主要抢救治疗方式，对临床表现为TTP的病例，应尽早做出诊断并早期行血浆置换治疗，由于TTP病人血浆中存在一种血小板聚集因子，PE可通过去除病人血浆中炎性反应介质、补充病人所缺少的血浆因子［8］。常规PE治疗，均需要使用肝素钠。张文华等［9］报道，即使使用副反应较小的低分子肝素进行PE治疗，插管处渗血率为2.4%。结合病人化验指标，虽然病人凝血指标正常，但考虑病人血红蛋白、血小板计数均迅速下降，出血危险较大，综合衡量选择无肝素治疗。无肝素PE技术在TTP病人中的成功应用，增加了治疗的安全性，同时也增加了护理工作的难点，如何观察和预防体外循环凝血是治疗顺利进行的前提。因此，治疗过程中要求护理人员密切观察，只有及时处理各种报警，保证治疗安全有效，才能提高TTP病人的救治成功率。

［1］ 阮长耿，余自强.2012版血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识解读［J］.临床血液学杂志，2013，26（3）：145－146.

［2］ 刘庆荣，刘洪涛，王欢，等.山莨菪碱联合血浆置换干预血栓性血小板减少性紫癜中血小板变化的研究［J］.中国实验诊断学，2013，17（2）：314－316.

［3］ Tun NM，Bo ZM，Ahluwalia M，etal.A rare case of intracerebral hemorrhage complicating heparin－induced thrombocytopenia with thrombosis：A clinical dilemma ameliorated by novel use of plasmapheresis［J］.International Journal of Hematology，2012，96（4）：513－515.

［4］ Luban SL.Citrullinated peptide and its relevance to rheumatoid arthritis：An update［J］.International Journal of Rheumatic Diseases，2010，13（4）：284－287.

［5］ 徐琼英，温映霞.血栓性血小板减少性紫癜合并败血症急症护理［J］.护士进修杂志，2013，28（14）：1302－1303.

［6］ 王好，崔俊.CRRT患者血管通路血流量不足的原因分析及护理对策［J］.中国血液净化，2013，12（3）：170－173.

［7］ 唐万欣，付平.无肝素抗凝技术在连续性静脉－静脉血液滤过中应用［J］.中国实用内科杂志，2006，26（13）：995－997.

［8］ Crocco I，Franchini M，Garozzo G，etal.Adverse reactions in blood and apheresis donors：Experience from two Italian transfusion centres［J］.Blood transfusion，2009，7（1）：35－38.

［9］ 张文华，贾文玲，周子英，等.无肝素血浆置换治疗肝功能衰竭的方法及安全性探讨［J］.临床肝胆病杂志，2012，28（1）：50－52.