吸痰对重症颅脑损伤病人脑组织氧饱和度影响的研究

鲜继淑，黄 鑫

重症颅脑损伤病人咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物增多，如果不及时清除极易导致误吸或坠积性肺炎，随着气道压力的增加或肺部感染的加重会引起颅内压的增高，诱发脑疝的发生。合理吸痰是保持呼吸道通畅和组织有效供氧，减轻继发性脑损伤的重要手段［1，2］。但有文献报道，吸痰可导致颅脑损伤病人的颅内压进一步增高，加重脑组织的缺血、缺氧［3－6］。因此，加强重症颅脑损伤病人脑组织氧饱和度（rSO2）水平的监测十分重要。目前，国内外大多数研究者采用脉搏氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）、颅内压（ICP）或脑组织氧分压（PbrO2）等作为监测指标来研究吸痰对重症颅脑损伤病人rSO2的影响［3－6］，但以上指标均不能够准确、连续、直接地反映真实的脑组织氧合情况，且有创的ICP和PbrO2监测易造成颅内感染。因此，临床需要一种更直接、客观的方法来检测rSO2，评价重症监护病人脑损伤，指导临床治疗与护理。近红外光谱测定技术（near infrared spectroscopy，NIRS）是近年来在光学原理基础上发展起来的无创性组织氧监测技术，通过空间分辨吸收光谱的原理，可无损、实时、连续和直接地测定脑组织氧饱和度以及氧合血红蛋白（HbO2）和脱氧血红蛋白（Hb）的变化量，可通过HbO2和Hb变化量间接获得脑血容量、脑血流量和组织氧消耗量等多种信息。目前NIRS已经应用于骨骼肌运动功能评定［7］、新生儿缺血缺氧监测［8，9］、术中rSO2监测［10］等，但应用于重症颅脑损伤病人rSO2的监测研究尚未见报道。本实验采用NIRS检测技术，研究吸痰对神经外科重症颅脑损伤病人rSO2的影响，并分析和评价NIRS对重症颅脑损伤病人rSO2的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月—2011年8月入住我院神经外科重症监护室（NICU）诊断明确且符合入选标准的病人47例，其中男27例，女20例，年龄23岁～79岁（37.5岁±15.7岁）；脑出血18例，颅脑外伤20例，颅内肿瘤9例；手术治疗36例，保守药物治疗11例。其中，术后行颅内压监测5例。入选标准：①初次发病。②经头颅CT或MRI证实，符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准［11］。③格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分～8分。④所有病例均为气管切开病人。⑤符合吸痰指证［5，6］：呼吸音粗糙或有痰鸣音；呼吸、心率频率加快或减慢、血压升高或降低；呼吸音拉长；SpO2下降。⑥通过第三军医大学第一附属医院伦理委员会批准，取得家属同意并签署知情同意书。排除标准：①不能配合检查者；②NIRS检测时漏光或检测时病人状态不稳定、干扰因素过多、病史资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 质量控制 研究小组由1名研究员、1名重症监护室护士长和1名重症监护室护士组成，所有成员共同进行实验计划的制订与实施。研究员负责整个研究过程中实验计划的制订与数据统计分析，护士长负责监测过程中的技术指导，护士负责落实具体的研究措施及各项数据的记录。

1.2.2 仪器设备 TSAH－100型近红外组织血氧参数无损监测仪（安徽省合肥市安恒光电有限公司提供，皖食药监械准字2005第2210027号）通过空间分辨吸收光谱的原理，发光波长为760nm和850nm，光源与两个检测器的间距分别为20mm和30mm。测量仪器的精密度为1%，用于测定rSO2的绝对量以及HbO2和 Hb的变化量△HbO2和△Hb，并可通过△HbO2和△Hb间接反映脑血容量、脑血流量和组织氧消耗量等多种信息。惠普心电监护仪（型号：HPM－1205A型）测SpO2，血气分析仪［i－stat1（300型），美国雅培公司生产］监测PaO2。

1.2.3 测量方法 rSO2的测定由重症监护室护士专人负责。在病人安静平卧时进行监测，将仪器探头置于前额正中部位，予弹性绷带固定，使其不漏光，中间无发丝、血迹及其他污物。两个探头对称分布两侧，于发际前下缘距眉弓1cm～2cm处。病人经右侧桡动脉留置动脉留置针。在安静平卧状态下，给予入组病人人工鼻吸氧（氧流量为2L／min），开始心电监护和NIRS的持续监测，待NIRS曲线平稳5min后显示的数值为吸痰前rSO2，并抽取右侧桡动脉血做血气分析，测得吸痰前PaO2；惠普心电监护仪测得吸痰前SpO2。由实验专员给予病人吸痰。①吸痰负压：－120 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）［12］；②吸痰方法：经人工鼻密闭式吸痰；③吸痰时间：15s；④吸痰深度：插入吸痰管直到遇到阻力再上提1cm～2cm；⑤吸痰次数2次，间隔吸痰时间3min；⑥吸痰前上调吸氧流量至6 L／min，持续2min。吸痰后30min抽取右侧桡动脉血1mL做血气分析，测得吸痰后30min PaO2，并在吸痰后每隔5min读取数值rSO2为吸痰后各时间点rSO2。

1.2.4 统计学方法 研究小组共汇总47例实验数据，其中因监测时探头漏光、病人痰液过多而吸痰次数超过2次、监测过程中病人发生较大病情变化、干扰因素过多而剔除11例，针对剩下的36例有效数据，使用SPSS13.0统计软件，所得计量资料用均数±标准差（±s）表示，吸痰前后各指标均值比较采用配对t检验，不同观察时间点比较采用单因素重复测量方差分析方法，用相关系数描述指标间的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吸痰前后rSO2的变化（见表1）

表1 吸痰前及吸痰后不同时间rSO2的变化（±s） %

表1 吸痰前及吸痰后不同时间rSO2的变化（±s） %

时间 例数 rSO2吸痰前 36 54.52±1.61吸痰后5min 36 56.36±2.171）吸痰后10min 36 56.12±1.781）吸痰后15min 36 56.19±1.941）吸痰后20min 36 56.58±2.001）吸痰后25min 36 56.49±1.591）吸痰后30min 36 56.67±1.671）1）与吸痰前比较，P＜0.05。

2.2 吸痰前后血氧指标变化比较（见表2）

表2 吸痰前后SpO2、PaO2变化比较（±s）

表2 吸痰前后SpO2、PaO2变化比较（±s）

时间 SpO2%PaO2 mmHg吸痰前 90.34±1.28 55.21±2.19吸痰后30min 94.60±0.59 59.07±2.07 t值 －19.31 －17.56 P 0.00 0.00

2.3 吸痰前后各指标的相关性 吸痰前rSO2与PaO2、SpO2不相关（P＞0.05），PaO2与SpO2呈正相关（P＜0.05）；吸痰后30min rSO2与PaO2、SpO2不相关（P＞0.05），PaO2与SpO2呈正相关（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 吸痰对脑组织氧合状态的影响 神经外科危重病人大多数伴有咳嗽及吞咽反射减弱或消失、意识障碍等症状，呼吸道分泌物往往不能自行排除，容易引起缺氧或窒息，严重的缺氧窒息后脑血流量和血容量在短期内代偿性增多，随着缺氧的加重，脑血流量减少，rSO2降低［13］，排痰困难的危重病人常常需要建立人工气道。人工气道建立后，气道内分泌物增加，气道吸痰是清除呼吸道分泌物的有效措施。本研究结果显示，吸痰5min后病人的rSO2比吸痰前显著提高（P＜0.05），说明吸痰能改善脑组织氧合状态。当病人PaO2＞60mmHg时，吸痰前后rSO2曲线变化不明显；当病人PaO2＜60mmHg时，吸痰后rSO2曲线明显高于吸痰前，维持时间5min～30min。提示危重病人临床监护过程中，应尽量保持PaO2＞60mmHg，以保持良好的脑组织氧供；当PaO2＜60mmHg时，脑组织可能存在缺血、缺氧，需要进行rSO2监测，护理人员应积极采取一些干预措施，如加强吸痰、吸氧等，以有效改善脑组织氧供。本研究发现，5例术后行颅内压监测的病人吸痰时颅内压值明显升高，脑灌注压上升，3例在气道吸痰结束后2min才恢复正常。文献中也有报道吸痰技术对病人的颅内压或氧饱和度等的影响［12，14］，提示对于颅脑损伤或脑部手术后危重病人，吸痰前和吸痰中均需监测病人的氧饱和度、心率、心律及血压，一旦病人吸痰前出现生理指标不稳定的情况，更应谨慎吸痰并判断是否可延后进行吸痰操作。对于一切已知会引起病人颅内压或平均动脉压增高的护理措施，护士应合理调整护理计划，相关护理操作尽可能间隔至少10min以上，注意相对分散实施，以尽量减少护理操作对大脑氧供的影响［6］。

3.2 rSO2监测可客观评价病人的脑组织氧合状态PaO2、SpO2是临床评价机体供氧情况的常用指标，也是目前临床判断危重病人脑组织是否缺氧的重要参考指标。本研究结果显示：吸痰前后rSO2同SpO2、PaO2之间无相关性（P＞0.05），提示危重病人SpO2、PaO2不能完全反映脑组织实际的氧合情况，也就是说，在神经外科重症监护病人中，即使PaO2、SpO2均在正常范围，也不能说明病人脑组织氧合就一定正常，仍可能存在脑组织缺氧，这是因为rSO2是脑组织的氧饱和度，是“局部”值，而SpO2、PaO2是反映全身氧合情况的值，是“整体”值，只能反映人体的整体供氧状况，而不能反映局部脑组织的具体供氧情况，尤其是当被测脑组织有栓塞或水肿时更是如此［10］。因此，SpO2、PaO2不能完全作为判断危重病人脑组织是否缺氧的核心指标，更需要加强病人脑组织氧饱和度的连续监测。由此可见，神经外科重症监护病人使用NIRS直接监测rSO2的必要性。NIRS监测能够得到rSO2具体、量化的数值。给成人健康自愿者吸入导致人体缺氧的氮混合气体，在经皮氧饱和度（SpO2）＜50%、脑电图（EEG）出现δ－θ活动和rSO2下降低于基础值3个标准差时停止实验。在此过程中显示rSO2的下降与吸入氧浓度的变化几乎同时发生，低氧后rSO2显著下降，比EEG发生改变早（113±59）s，说明NIRS能在其他监测参数尚在正常范围时早期检测出脑组织缺氧［15］。NIRS技术为临床重症病人提供了一种可靠的、有价值的rSO2检测方法，不仅有助于直观地发现脑组织的缺氧，而且可直观地发现护理操作技术对危重病人脑组织氧合状态的影响，可适时、客观地指导各项护理操作［16］。本研究发现，吸痰能有效改善神经外科重症颅脑损伤病人rSO2，临床上仅以PaO2、SpO2的监测难以真实、准确地反映脑氧代谢水平，而rSO2的监测能客观地评价病人的氧合状态，有助于早期发现脑缺血、缺氧，值得临床推广应用。本研究局限之处：①本次研究样本量偏少，对研究结果有一定的影响，且本研究仅仅是初步探索性实验研究，希望能为以后更进一步的实验研究提供一些观点支持；②血液pH值、血压、体温、颅骨厚度、骨骼肌、探头位置及间距、皮肤色素等均可影响rSO2［17］。 相 信 随 着 科 技 水平的提高和监测手段的进一步完善，如结合脑氧摄取率、颈静脉血氧饱和度、脑动静脉血氧饱和度差会更加精确监测rSO2，以便更好地指导临床医护人员的工作。

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