狂犬病病毒高危暴露者使用2—1—1程序预防效果分析

陈荣富等

[摘要] 目的 探索人用狂犬病疫苗（辽宁成大生物股份有限公司）2-1-1程序能否对狂犬病病毒高危暴露者达到预防效果。 方法 把29例狂犬病病毒高危暴露者按照原卫生部处置规范分成Ⅱ级暴露组（n=10）、Ⅲ级暴露组（n=19），其中Ⅱ级暴露组按2-1-1程序接种狂犬病疫苗后检测抗狂犬病中和抗体；Ⅲ级暴露组首次接种狂犬病疫苗的同时还接种狂犬病免疫球蛋白；不同组采用狂犬病中和抗体阳转率及平均滴度进行效果分析。 结果 狂犬病高危暴露者全程使用2-1-1程序后有效得到保护；针对29例狂犬病病毒高危暴露者处置后调查，两组中和抗体阳转率为100%；Ⅲ级暴露组（注射狂犬病免疫球蛋白）与Ⅱ级暴露组（不注射狂犬病免疫球蛋白）中和抗体滴度分别为（7.31±2.03）U/mL和（8.27±2.39）U/mL，两组比较，差异无统计学意义（t=1.16，P > 0.05）；不同年龄段均产生较相近的阳性滴度，差异无统计学意义（F=1.15，P > 0.05）；不同性别暴露者产生抗体滴度差异无统计学意义（t=1.19，P > 0.05）。 结论 结合正规的伤口处置，人用狂犬病疫苗2-1-1程序对狂犬病病毒高危暴露者能达到较好的预防效果。

[关键词] 狂犬病疫苗；2-1-1程序；预防；分析

[中图分类号] R373.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0141-04

Analysis of preventive effects of rabies vaccination with Zagrab regimen on persons with high-risk exposure to rabies virus

CHEN Rongfu1 LI Yumin1 WANG Xiaoguang1 BAO Xiayan2 ZHANG Ying3 WANG Xiangyun4 LIU Shangwei5

1.Center for Disease Control and Prevention of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Center for Disease Control and Prevention of Songyang County， Zhejiang Province， Songyang 323400， China； 3.Center for Disease Control and Prevention of Yunhe County， Zhejiang Province， Yunhe 323600， China； 4.Center for Disease Control and Prevention of Suichang County， Zhejiang Province， Suichang 323300， China； 5.Center for Disease Control and Prevention of Jingning She Minority Autonomous County， Zhejiang Province， Jingning 323500， China

[Abstract] Objective To explore the effects of rabies vaccination produced by Chengda Biotechnology with Zagrab regimen on persons with high-risk exposure to rabies virus. Methods 29 persons with high-risk exposure to rabies virus were divided into groups of grade Ⅱ （n=10） and grade Ⅲ （n=19）， according to the disposal specification for exposure to rabies made by former Ministry of Health. The persons of grade Ⅱ group were injected with rabies vaccination under Zagrab regimen only， and the persons of grade Ⅲ group were injected with both rabies vaccination and immunoglobulin. Serum specimens of those persons were detected for the neutralizing antibody against rabies， and analysis on the effect was conducted between two groups using the seroconversion rate and geometric mean titers of rabies neutralizing antibody. Results The persons with high-risk exposure to rabies were effectively protected by injecting rabies vaccination with Zagrab regimen. It showed that the conversion rate of neutralizing antibody of 29 persons in two groups was 100%. The geometric mean titre of neutralizing antibodies in grade Ⅲ group （injection of rabies immune globulin） and grade Ⅱ group （none of the injection of rabies immune globulin） were （7.31±2.03） U/mL and （8.27±2.39） U/mL respectively， there was no statistical significance between two groups （t=1.16， P > 0.05）. No statistical significances in different age groups （F=1.15， P > 0.05） and in different gender groups （t=1.19， P > 0.05） were observed. Conclusion Combined with correct wound treatment， rabies vaccination with the Zagrab regimen can play a preventive role for persons exposed to rabies virus.

[Key words] Rabies vaccination； Zagrab regimen； Prevention； Analysis

狂犬病是由狂犬病病毒侵入人体中枢神经系统引起的急性致死性传染病，是当今全球人类病死率最高的传染病，一旦发病，病死率几乎为100%，迄今，仅见1例患者被治愈的报道[1-2]。浙江省丽水市是狂犬病疫区[3-4]，在2004～2013年的10年中有14例因被犬等动物咬伤没有接种疫苗而导致狂犬病发生死亡的病例，其中2013年有1例被野生动物鼬獾咬伤但没有注射狂犬疫苗而发生狂犬病死亡[5-9]。当今，暴露后预防是防治狂犬病发生的最有效手段[10]。

目前WHO推荐暴露后机体免疫程序包括5针法接种程序和四针法的2-1-1接种程序[11]。浙江省丽水市以往采取的是传统的5针法接种程序，自2011年9月开始采用四针法的2-1-1程序。至今，在全市范围内使用2-1-1程序已达4.6万人份，犬伤暴露者经2-1-1程序全程接种后没有病例发生，达到了良好的预防效果。2012～2013年，丽水市发生了多起明确携带狂犬病病毒的犬伤人事件，导致29例高危暴露，本研究采用2-1-1程序为高危暴露者进行免疫，成功地达到了预防目的，现将结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012～2013年在丽水市的遂昌、松阳、景宁、云和4个县发生7起携带狂犬病病毒的犬伤人事件，共有高危暴露者29例，平均年龄（42.29±4.22）岁，其中男16例，女13例；男性平均年龄（41.36±4.62）岁，女性平均年龄（43.44±3.68）岁，两者差异无统计学意义（t=1.32，P > 0.05）。29例高危暴露者中，Ⅲ级暴露19例（Ⅲ级暴露组），平均年龄（43.12±4.07）岁；Ⅱ级暴露10例（Ⅱ级暴露组），平均年龄（40.72±3.78）岁，两组差异无统计学意义（t=1.56，P > 0.05）。根据我国法律18岁为成人和结合WHO发展中国家大于60岁为老年等进行分组，本次研究未成年组（<18岁）18例、青壮年组（18～<60岁）7例和老年组（≥60岁）4例。

1.2 方法

1.2.1 材料 用辽宁成大生物股份有限公司生产的人用狂犬病疫苗（Vero细胞）；四川远大蜀阳药业生产的狂犬病人免疫球蛋白。

1.2.2 高危暴露后处置方法 针对Ⅲ级暴露组采取标准伤口清创+抗狂犬病病毒免疫球蛋白+狂犬病疫苗的方法；针对Ⅱ级暴露者采取标准伤口清创+狂犬病疫苗的方法；疫苗接种采用2-1-1程序，即分别在左、右上臂三角肌各接种一剂疫苗，然后分别在接种后第7、21天各接种1剂疫苗。

1.2.3 犬携带狂犬病病毒检验方法 犬脑组织直接免疫荧光法（DFA）检测狂犬病病毒特异性抗原法。采用犬枕骨大孔快速采样法采集犬脑组织标本，经印片、晾干，丙酮固定后，加入1%牛血清白蛋白（BSA）的磷酸盐缓冲液（PBS）溶液1∶50稀释的狂犬病病毒单克隆荧光抗体（Chemicon）70 μL于印片上，然后经由37℃孵育30 min，取出后缓流冲洗3～5 s，PBS振洗2次，再用蒸馏水振洗1次，每次2 min，自然晾干；然后90%甘油封片，最后在荧光显微镜（Olympus CX41）下观察结果。

1.2.4 人群血清抗狂犬病中和抗体检测方法 人被携带狂犬病病毒的犬攻击后，即为高危暴露者，使用2-1-1程序全程、足量接种狂犬病疫苗。离首针第45天，采集血清进行快速荧光灶抑制试验（RFFIT）。即：将固定剂量的已适应细胞培养的标准攻击毒株（CVS毒株），与系列稀释的被检血清和已知效价的血清标准品孵育；血清与病毒混合物孵育后，接种易感细胞并培养24 h。细胞单层用丙酮固定，用荧光素标记的抗狂犬病病毒核蛋白抗体染色，检测未中和的残余病毒（即呈灶性分布的荧光斑点）。计算中和50%病毒量的最高血清稀释度，并与已知效价的血清标准品对照计算出效价[12]。判断标准：抗狂犬病毒中和抗体低于0.5 U/mL为阴性[13]。

1.3 观察指标

Ⅱ级暴露组注射狂犬疫苗后检测狂犬病中和抗体滴度，Ⅲ级暴露注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗后检测中和抗体滴度，分别计算平均滴度、阳转率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危暴露者暴露部位情况

两组主要暴露部位为上肢和下肢，有的暴露者发生多部位暴露，详见表1。

表1 29例狂犬病病毒高危暴露者暴露部位情况（例）

2.2 犬携带狂犬病病毒检测结果

对攻击29人的可疑犬采用脑组织DFA法检测抗原均呈强阳性。荧光显微镜视野可见荧光闪亮，尼基氏小体清晰，且范围广泛；其中一次强阳性图片和阴性对照图片见图1、2。

2.3 高危暴露者均渡过狂犬病一般潜伏期

经过观察，所有暴露者均度过狂犬病的一般潜伏期，为1～3个月[14]。其中有7例安全度过8个月，6例度过9个月，4例度过12个月，6例度过21个月，6例度过26个月。

2.4 高危暴露者狂犬病中和抗体阳转情况

高危暴露者中和抗体阳转率29例高危暴露者，接种疫苗后距首针第45天采集血清，使用RFFIT检测，中和抗体阳性率达100%，中和抗体平均滴度为（7.94±2.27）U/mL。

2.5 不同暴露级别、性别、年龄者抗体滴度情况

Ⅱ级暴露者仅接种狂犬疫苗，共有10例，血清中和抗体全部阳转，Ⅲ级暴露19例，注射狂犬病疫苗的同时接种抗狂犬病免疫球蛋白，血清中和抗体也都呈阳性，两者平均滴度比较，差异无统计学意义（t=1.16，P > 0.05 ）。男性与女性高危暴露平均滴度比较，差异无统计学意义（t=1.19，P > 0.05）。对高危暴露者进行年龄分组后，未成年组、青壮年组和老年组抗体滴度比较，差异无统计学意义（F=1.15，P > 0.05）。见表2。

3 讨论

WHO推荐犬伤暴露后采取经典的机体免疫程序为5针法，也称“Essen”方案，该方案早在1965年开始在全球使用。考虑到疫苗成本、供应量以及依从性等因素，许多专家提议了一些替代方案以减少接种次数。“2-1-1”程序也称作“Zagreb”方案，是WHO在前南斯拉夫制订[15]，我国于2010年10月正式批准该方案在国内应用。浙江省丽水市于2011年9月开始实施2-1-1疫苗接种方案，到目前为止已经有4.6万人份执行该程序的疫苗，其中狂犬病病毒高危暴露者29人份。

浙江省丽水市为狂犬病疫区，经过采用2-1-1程序对29例狂犬病病毒高危暴露者接种成大人用狂犬病疫苗后，狂犬病中和抗体阳转率达到100%，其抗体的阳转情况与传统的5针法相类似[16]。高危暴露者顺利度过了一般潜伏期，达到了预防的目的，这结果与泰国所针对100例疯犬咬伤暴露者使用2-1-1程序接种取得的保护效果一致[17]。

对Ⅲ级高危暴露19例，采取抗狂犬病毒免疫球蛋白+2-1-1程序接种狂犬病疫苗。高危暴露者中和抗体阳转率为100%，抗体的平均滴度达（8.27±2.39）U/mL，达到了保护水平（大于0.5 U/mL为阳性）。原卫生部规定，对Ⅲ级高危暴露者在接种首针疫苗的同时，按20 U/kg注射抗狂犬病免疫球蛋白。如果按体重的7%～8%是血液[18]，以及血液的比重[18]是1.05～1.06推算，注射抗狂犬病免疫球蛋白达到约0.30 U/mL，即被动免疫达到了约0.30 U/mL的浓度。结合抗体在人体当中与抗原的中和以及半衰期的消耗的原理，注射免疫球蛋白对本次观察的中和抗体平均滴度8.27 U/mL影响不大，也不产生阳性结果的判断。这和国外文献报道，2-1-1程序不会引起狂犬病免疫球蛋白（HRIG）诱导的免疫抑制相一致[15]。

对Ⅱ级高危暴露10例，采用伤口清创+2-1-1程序接种狂犬病疫苗，平均滴度达（7.31±2.03）U/mL，说明也达到了免疫预防目的（大于0.5 U/mL为阳性）。Ⅲ级暴露与Ⅱ级暴露者抗体滴度的几何均数没有统计学差异（t=1.16，P > 0.05），也进一步说明了Ⅲ级暴露者抗体滴度达到8.27 U/mL，与应急处置时注射抗狂犬病毒免疫球蛋白无关。注射狂犬病免疫球蛋白不影响中和抗体产生及滴度水平，其结果与以往研究相一致[19]。

2-1-1程序对不同性别的免疫原性基本相同，与文献报道的5针次结果基本一致[20-21]。本次观察男16例，女13例，按2-1-1程序接种后，阳转率达到了100%，且男女阳转的抗狂犬病中和抗体滴度差异无统计学意义（t=1.19，P > 0.05），反映不同的性别对4针次（2-1-1程序）的免疫应答基本一样。

2-1-1程序对不同年龄段免疫原性基本相同，也与文献报道的5针次结果基本一致[22-23]。本研究将暴露者29例分成三组，即未成年组、青壮年组、老年组，三组的中和抗体阳转率均达到100%，且三组的抗体滴度比较差异无统计学意义（F=1.15，P > 0.05），显示不同年龄组的人群对2-1-1程序的免疫原应答基本一样。

2011年9月以来，人用狂犬疫苗2-1-1程序在丽水市开始使用，特别是在本次研究中成功地对29例狂犬病病毒高危暴露者进行了预防接种。本研究认为2-1-1程序与5针法免疫效果一致；可用于狂犬病Ⅱ级、Ⅲ级暴露者的预防；对Ⅲ级暴露者采用疫苗结合狂犬病免疫球蛋白同时使用不影响抗体水平的产生[24]，对暴露者的预防能达到预期的效果。另外，2-1-1程序可减少就诊次数和接种剂数，可提高患者依从性[25-26]，同时可以减轻医生工作负荷，节省时间，节约成本，值得推广使用。

狂犬病中和抗体是有效的保护性抗体，本次研究中的中和抗体滴度由武汉生物制品研究所狂犬病检测中心完成，在此致谢。全国目前能检测中和抗体的实验室非常少，很难满足基层预防狂犬病的实际需要，其检测的新技术有待于有关科技工作者不断研究和创造。

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（收稿日期：2014-07-12 本文编辑：任 念）

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（收稿日期：2014-07-12 本文编辑：任 念）