喉罩配合静吸复合麻醉在儿童先天性心脏病介入治疗麻醉管理中的应用

王建设，尹 宁，赵龙德，屈美敏

(1.南京医科大学附属南京儿童医院麻醉科，江苏 南京 210008，2.东南大学附属中大医院麻醉科，江苏南京 210009)

近年来，儿童先天性心脏病经心导管介入治疗得到了广泛开展，并取得了良好的效果。但多种原因使得这种手术室外的麻醉风险很高。喉罩(laryngeal mask airway，LMA)由于其独特的优势，在日常临床麻醉工作中应用较为广泛，静吸复合麻醉已安全地应用于许多先心病介入治疗的麻醉管理。因此，本研究旨在探讨喉罩配合静吸复合麻醉在儿童先天性心脏病介入治疗麻醉管理中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择非紫绀性先心病患儿择期行介入手术者60例，男28例，女32例，年龄2～6岁，体重12～23 kg，术前心脏彩超检查提示室间隔缺损(20例)，房间隔缺损(22例)动脉导管未闭(18例)，ASAⅠ～Ⅱ级。排除术前肺动脉高压者、青光眼及中枢神经系统疾病、呼吸系统等疾病者，术前评估无困难气道，既往无麻醉和心血管手术史。研究经本院医学伦理委员会批准，并与患儿家长签署知情同意书。随机分为气管插管组(Ⅰ组)和喉罩组(Ⅱ组)，每组各30例。

1.2 麻醉方法 术前用药:阿托品 0.02 mg·kg-1，鲁米那钠5 mg·kg-1术前30 min肌注。入室后接PHILIPS MP50监护仪(荷兰PHILIPS公司)，持续监测平均血脉压(MAP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳(PETCO2)。

Ⅰ组静脉注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1和罗库溴铵 0.6 mg·kg-1，气管插管，机械通气;Ⅱ组静脉注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1，并辅以七氟烷吸入，根据体重置入经典型喉罩(以利多卡因胶浆润滑)。两组麻醉维持采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和七氟烷1% ～3%，Ⅱ组术中保持自主呼吸。两组患儿均待封堵器放置成功后停止泵注和吸入药物，术中吸入50%的氧气，氧流量1～3 L·min-1。股动静脉穿刺前1%利多卡因局部浸润麻醉。术毕患儿转入PICU，术后注意吸氧、心电监护、按压穿刺部位等。

1.3 监测指标 观察两组间麻醉前(T1)、麻醉诱导后(T2)、插管或置喉罩时(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手术结束(T5)、术毕拔除导管或喉罩时(T6)及拔除导管或喉罩后3 min(T7)的HR、MAP及SpO2等。记录手术时间及麻醉苏醒时间(从停用麻醉药物到对轻拍刺激有反应)，术中体动反应，术后呼吸道并发症(强烈刺激性呛咳，痉挛，分泌物等)，苏醒期躁动等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件处理数据。观测资料很多，其中的计量资料，以均数±标准差表示(±s)，均通过正态性或球型性检验。两组多时点间的资料整体比较，采用两因素重复测量数据的方差分析;组间比较采用成组t检验;时点间两两比较则采用调整显著性水准后的配对差值t检验。部分计数资料，两组间的比较主要为卡方检验(常规卡方检验和校正卡方检验)。总的显著性水准α=0.05。多次比较时适当调整显著性水准α’，以降低Ⅰ类统计风险。

2 结果

2.1 基线资料比较结果 两组的性别、年龄、体重、手术时间等基本临床资料列于表1，其中性别资料经卡方检验比较，其它资料经成组t检验，均有P远大于0.05，差异无统计学意义，提示两组的基线资料相对平衡，存有试验的可比性。

表1 两组患儿基本情况比较(±s)

表1 两组患儿基本情况比较(±s)

组别 男/女 年龄/岁 体重/kg 手术时间/minⅠ 组13/17 3.4 ±1.2 13.8 ±4.5 62.5 ±6.8Ⅱ 组 15/15 3.2 ±1.5 14.5 ±4.3 61.7 ±5.6两组比较χ2或 t，P 0.268，0.605 0.570，0.571 0.616，0.540 0.497，0.621

2.2 两组患儿术中生命体征变化的比较结果 两组患儿麻醉诱导前及喉罩或导管置入前、拔除前的MAP、HR、SpO2值资料列示于表2。经对表2资料做统计分析。

整体分析(两因素重复测量方差分析)显示:MAP、HR、SpO2等3个指标，组间比较，时点间比较，以及分组和时间两因素的交互作用，多有统计学意义(P＜0.05)，提示组间，时点间可能有一些差别，且时点间的变化规律两组有明显不同。遂进行以下精细比较。

(1)SpO2指标:两组之间，从T2到T5时间点［麻醉诱导后(T2)、插管或置喉罩时(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手术结束(T5)］，均有显著性差异(P＜0.05);时点间比较，各时间点和T1(麻醉前)时点相比，多有统计学意义(P＜0.01)。

(2)MAP指标和HR指标:两组之间、各时间点和T1时点相比，均和SpO2指标表现相近似，即均有显著性意义或多有显著性意义。

值得指出的是，该批资料的SD相对于均值而言，特别地小，故统计中非常容易检出显著性差异，因此需结合临床专业认知来做差异判断。经全面衡量实际数据，综合认为:两组患儿麻醉诱导前及喉罩或导管置入前、拔除前MAP、HR、SpO2值比较变化绝对值不大;而在喉罩或导管置入后及术后拔除时Ⅱ组MAP、HR明显低于Ⅰ组;SpO2值比较，虽然部分有统计学意义，但实际组间差别，从临床角度看也不太大。详可参考表2各统计结果。

2.3 两组患儿术中不同时间点PETCO2变化情况两组患儿术中不同时间点PETCO2资料列示于表3。

表2 两组患儿术中生命体征变化的比较(n=30，±s)

表2 两组患儿术中生命体征变化的比较(n=30，±s)

注:时点间比较的显著性水准α’，调整为0.01，以降低因多次比较而升高的Ⅰ类统计风险。

时点SPO2/%ⅠⅡMAP/mmHgⅠⅡHR/次·分-1ⅠⅡT1 98.94 ±0.60 98.79 ±0.50 65.93 ±0.70 66.08 ±0.80 135.42 ±4.41 138.62 ±5.20 T2 99.84 ±0.50 99.47 ±0.40 64.87 ±0.70 65.90 ±0.50 115.14 ±5.19 126.06 ±4.90 T3 99.86 ±0.30 99.01 ±0.40 68.56 ±0.60 64.68 ±0.80 145.79 ±4.89 128.16 ±5.09 T4 99.77 ±0.50 99.02 ±0.60 60.85 ±0.40 65.51 ±0.70 110.58 ±5.00 125.68 ±5.21 T5 98.76 ±0.40 98.16 ±0.60 64.85 ±0.80 65.10 ±0.60 128.11 ±5.19 130.54 ±5.50 T6 98.25 ±0.50 98.11 ±0.60 72.10 ±0.60 65.45 ±1.00 148.22 ±8.12 133.28 ±5.59 T7 98.23 ±1.50 98.28 ±1.30 65.21 ±0.60 64.60 ±0.90 136.70 ±7.19 134.19 ±6.80整体分析 F，P (HF 系数:0.293 4) (HF 系数:0.176 0) (HF 系数:0.214 7)组间比较 7.059，0.010 19.193，0.000 0.132，0.718时点间比较 124.499，0.000 1，613.470，0.000 746.579，0.000组 × 时点 9.889，0.002 1，770.283，0.000 363.644，0.000组间比较t，P ⅠvsⅡ ⅠvsⅡ ⅠvsⅡT1 1.018，0.313 0.744，0.460 2.573，0.013 T2 3.167，0.002 6.558，0.000 8.378，0.000 T3 9.349，0.000 21.289，0.000 13.695，0.000 T4 5.275，0.000 31.721，0.000 11.455，0.000 T5 4.567，0.000 1.369，0.176 1.765，0.083 T6 0.979，0.331 31.255，0.000 8.295，0.000 T7 0.143，0.887 3.066，0.003 1.385，0.171时点比较t，P Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ ⅡT2 vs T1 7.807，0.000 6.801，0.000 6.994，0.000 1.369，0.181 17.737，0.000 10.166，0.000 T3 vs T1 10.066，0.000 2.178，0.038 20.428，0.000 8.742，0.000 9.136，0.000 9.268，0.000 T4 vs T1 7.256，0.000 1.652，0.109 37.100，0.000 3.106，0.004 23.644，0.000 11.245，0.000 T5 vs T1 1.581，0.125 4.876，0.000 7.364，0.000 6.275，0.000 8.026，0.000 6.785，0.000 T6 vs T1 6.822，0.000 6.822，0.000 37.228，0.000 3.239，0.003 9.576，0.000 4.121，0.000 T7 vs T1 2.973，0.006 2.470，0.020 4.732，0.000 9.249，0.000 1.033，0.310 3.147，0.004

整体分析:两因素重复测量方差分析显示:PETCO2指标，组间比较，时点间比较，以及分组和时间两因素的交互作用，均有统计学意义(P＜0.05)，提示组间，时点间可能有较明显的差别，且时点间的变化规律两组有明显不同。也进行以下精细比较。

精细比较:两组之间，从T3到T5时间点［插管或置喉罩时(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手术结束(T5)］，均有显著性差异(P＜0.05);时点间比较，各时间点和T3(插管或置喉罩时)时点相比，Ⅰ组少有统计学意义，而Ⅱ组都差异有显著性(P＜0.01)。

2.4 其它观测资料及不良事件比较 其它观测指标:Ⅰ组气管插管一次成功率96.6%(29/30)，Ⅱ组喉罩一次成功率93%(28/30)，两相比较无明显差别;两组术后苏醒时间［Ⅰ组(10.8 ±6.1)min;Ⅱ组(9.5 ±6.4)min］大体相近。

不良事件:本试验中所关注的不良事件，主要为躁动、体动、呛咳及喉痉挛等4类。经观测:Ⅰ组仅有躁动5例(占13.6%)，呛咳3例(占10.0%)，而无任何不良事件者有26例(因不良事件有2例为双发，占 86.7%);而Ⅱ组仅有躁动 1例(占3.3%)，体动1 例(占3.3%)，无任何不良事件者有28例(占93.3%)。两组整体相比，经校正卡方检验，χ2分别为7.006，0.136，无显著性意义。即两组大体相近。但分别就躁动和呛咳来看，两组差别明显:Ⅰ组躁动例例数多，Ⅱ组呛咳例数较多。所有患者术中无心血管事件发生，术后均康复出院。

表3 两组患儿术中不同时间点PETCO2变化情况(n=30)

3 讨论

目前，经心导管介入手术已经成为儿童先天性心脏病重要的治疗方法，且效果良好。介入手术相对刺激小、疼痛轻，麻醉管理过程中要求平稳，镇痛、镇静完全，术中呼吸、循环功能稳定，术后苏醒迅速。喉罩因其刺激小、呼吸道机械性梗阻小、操作简单和维持通气容易等优点特别适合应用于肌松要求不高的短小手术［1］。

有多项研究提示喉罩对机体应激反应的影响比直接喉镜下气管插管要小［2-5］。本研究中喉罩组管理呼吸道，置入时心血管反应小，置喉罩前后心率、血压等参数相比较无统计学意义。且喉罩使用时不需应用肌松药，可减少术后拔管带来的一系列问题。Park［6］等发现，喉罩的型号越小，控制呼吸时越容易发生漏气，因此，对于采用喉罩维持呼吸道的小儿，麻醉维持期最好是采用自主呼吸。但术中需变换体位，喉罩需妥善固定，及时调整，严密监测PETCO2，防止因体位问题引起的通气障碍。

Pappas［7］等在儿童研究中发现，采用七氟烷维持麻醉时，拔除喉罩时的麻醉深度对呼吸道高反应性的发生率和严重性似乎无影响，与吸入麻醉药的刺激性有关。七氟烷是小儿吸入诱导较好的吸入麻醉药，刺激性小，诱导平稳迅速，正常的临床使用很少发生心肌抑制或心律失常［8-9］。丙泊酚诱导对小儿是平稳舒适的，较少引起咳嗽、呃逆和支气管痉挛，推注丙泊酚后血浆药物浓度下降较快，苏醒迅速。有研究显示芬太尼复合丙泊酚，能提供较好的的小儿喉罩置入条件和较低的不良反应发生率［10］，多种短效药物联合应用，缩短术后苏醒时间，减少了不良反应发生率。

喉罩应用于儿童先天性心脏病介入治疗全身麻醉中，方便简单，配合丙泊酚、七氟醚等药物的合理使用，能维持全身情况的稳定，术后苏醒较快，定向力恢复好，是一种安全有效的方法。

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