乌司他丁对心肺复苏后心肌功能障碍患者的保护作用的临床研究

曹英俊，查贵智

(安徽省泾县医院ICU，安徽泾县 242500)

随着心肺复苏(CPR)术的广泛推广，经复苏后自主循环恢复患者越来愈多，而CPR成功患者往往出现多脏器功能障碍或衰竭，称为复苏后综合征(PRMODS)。PRMODS已经越来越成为急诊及重症人面临的棘手问题，而其中心肌功能障碍是PRMODS中一个重要环节，其发病机制为缺血/再灌注损伤、炎症反应及细胞凋亡，对其处理成功与否是决定复苏后患者预后的重要因素［1］。乌司他丁(UTI)是在人类尿液中发现的一种糖蛋白，具有稳定溶酶体酶，清除氧自由基，抑制炎性介质释放，减少缺血再灌注损伤等作用，广泛运用于急性胰腺炎，各种休克及各种大手术的脏器功能保护［2］。本研究旨在观察乌司他丁对心肺复苏后心肌功能障碍患者的心肌保护作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 (1)纳入标准:心脏骤停诊断符合2010年心肺复苏指南所示:①心脏机械活动突然停止，心音消失，大动脉搏动消失;②患者对刺激无反应;③无自主呼吸或濒死喘息。符合上述诊断标准，年龄＞18周岁且心肺复苏后自主循环恢复的患者。(2)排除标准:排除各种疾病终末期所致心脏停搏者，脑出血及治疗不足5 d死亡患者。

2010年6月到2014年1月于我院ICU收住的成人心肺复苏后自主循环恢复的患者33例。其中男19例，女14例，年龄19～82岁，平均(49.45±16.43)岁。引起心脏骤停的病因:冠心病8例，麻醉意外5例，急性中毒7例(有机磷中毒5例，吸毒过量1例，安定中毒1例)，淹溺3例，电击伤3例，慢性阻塞性肺疾病3例，电解质紊乱2例，严重脓毒症2例。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗方法 将患者随机分成两组。乌司他丁组17例，男10 例，女7例，平均年龄(47.56 ±15.80)岁。对照组16例，男8例，女8例，平均年龄(51.07±16.80)岁。两组患者心肺复苏后自主循环恢复后均行常规综合救治方案，包括寻找诱因，积极处理原发病，维持有效呼吸与循环，防治继发感染，积极进行脑复苏治疗，适当脱水降颅压，亚低温等对症支持治疗。乌司他丁组在常规心肺复苏综合治疗基础上加用乌司他丁20万U静脉推注，每12 h推注1次，5 d为1个疗程(乌司他丁为广州天普生化医药股份有限公司生产)。

1.2.2 观察指标及方法 观察并记录两组患者治疗前及治疗后12、24、72 h患者的血乳酸，B型利钠肽(BNP)及心肌肌钙蛋白I(cTnI)值，并计算12、24、72 h乳酸清除率，乳酸清除率=(治疗前乳酸浓度-治疗后乳酸浓度)/治疗前乳酸浓度×100%。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS11.5软件包，连续型变量采用均数±标准(±s)表示，行t检验和多组间方差分析。计数资料采用χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者年龄、性别构成比、病因比较差异无显著性(P＞0.05)。见表1、2。

表1 两组患者一般情况

表2 两组患者病因比较/例

表3 两组患者乳酸清除率、BNP、cTnI比较

2.2 两组患者血乳酸清除率、BNP、cTnI比较 两组患者均出现不同程度的心肌损害、cTnI及BNP在心肺复苏后即刻开始增高，于24 h达到峰值，而后下降，呈抛物线样分布，见表3。乌司他丁治疗组cTnI高峰值较对照组下移，但差异无统计学意义(P＞0.05)。72 h时差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组BNP高峰值(治疗24 h)较对照组明显下降(P＜0.05)，24 h及72 h后两组差异仍具有统计学意义(P＜0.05)。在反应组织灌注的指标中，血乳酸清除率在治疗组患者明显升高，24 h及72 h与同期对照组比较其差异均有统计学意义(P＜0.05)。两者患者临床疗效比较中治疗组病死率及住院天数明显低于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者临床疗效比较比较

3 讨论

在心脏骤停过程中，氧供与营养物质的输送以及代谢产物的排出处于停顿状态，而CPR只能解决部分输送与排出问题，即使自主循环恢复，由于血液动力学不稳定及微循环障碍等因素，组织供氧仍然不足，这将使氧债增加，由此形成大量氧自由基，导致内皮系统激活与全身性炎症反应，从而形成广泛组织器官损伤［3］。PRMODS一个重要临床表现就是心肌功能障碍。因而早期行心肌保护治疗就显得尤为关键。

对于心肺复苏后心肌损伤程度的监测，cTnI及BNP具有重要意义。cTnI被公认为理想的心肌细胞损伤的特异性标记物，心脏特异性几乎达到100%，其血清浓度与心肌损害呈正相关，水平越高，预测的危险性越大［4］。血清cTnI浓度的高低与心肌缺血程度，心肌细胞受损程度呈正相关［5］。血BNP主要由心室、心肌细胞合成分泌，BNP的含量与心衰、心功能分级呈正相关［6］。血浆中BNP是评估心力衰竭严重程度，判断预后的重要指标。乳酸是体内葡萄糖无氧代谢的终末产物之一，可反映疾病严重程度。血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关，血乳酸越高，预后越差，但它易受病人不同基础状态影响，而乳酸清除率则消除了这个问题，现已证明乳酸清除率是预后不良的独立预见因素［7］。

乌司他丁是肝脏分泌的一种具有广谱蛋白酶抑制作用的糖蛋白，属于人体内源性抑炎物质，代谢后进入尿液，人们将其分离纯化，提取出来即为药用乌司他丁，它能够抑制多种酶活性，能够调节炎性细胞因子的释放，抑制细胞因子的产生，清除氧自由基，降低血液黏滞度，改善休克时循环状态，减少缺血再灌注损伤，从而保护肾脏和心、肺功能［8］。而此作用正好符合心肺复苏后患者面临的缺血再灌注损伤治疗需要。有学者通过动物实验表明，UTI可以清除氧自由基，抑制心肌抑制因子释放，减轻心肌损害，对复苏后心脏有保护作用［9-10］。不仅如此，有临床研究对CPR术后患者使用乌司他丁，观察到治疗组患者3、7 d格拉斯哥昏迷评分(GCS)明显优于对照组，表明心肺复苏后使用乌司他丁可有效降低患者脑水肿，改善患者神经功能状况，有脑保护作用［11］。

本研究结果示心肺复苏后自主循环恢复后，两组患者均出现不同程度的心功能障碍，cTnI升高，血BNP升高，组织灌注不足。予乌司他丁干预后，治疗组较对照组cTnI，BNP高峰值下移，乳酸清除率高，表明乌司他丁组织灌注改善更明显，且治疗组比对照组住院天数缩短，病死率下降。

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