经皮椎体成形术/后凸成形术结合体位复位治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

张贤锋，徐应林，梁昌凡，杨凡朋

(安徽省六安市第二人民医院骨科，安徽六安 237008)

随着社会人口结构趋于老龄化，骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折已成为老年人的常见致病和致死原因［1］。近年来，经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)结合体位复位治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)因具有止痛效果好、矫正脊柱畸形、恢复脊柱功能等优点［2－3］被广泛应用。我院自2011年8月—2013年5月应用PVP或PKP结合体位复位治疗41例老年骨质疏松性压缩性骨折，取得良好效果。报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组41例，男8例，女33例，年龄62～98岁，其中 T101例，T112例，T127例，L122例，L25例，L34例，经MRI检查证实均为新鲜单椎体压缩骨折，所有患者均无神经症状，三维CT提示椎体后壁均完整。

1.2 术前准备 所有患者入院后行各项常规检查，全面评估，治疗内科合并症，排除手术禁忌，卧硬板床休息，并于伤椎处置一软枕，行术前体位复位，但因患者疼痛无法耐受，本次体位复位有限。

1.3 手术方法 气管插管麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，垫高前胸部和髂嵴，使腹部充分悬空，按压伤椎，使脊柱过伸，再次行体位复位，通过前纵韧带牵张，可使伤椎高度有良好恢复，透视定位，由伤椎一侧椎弓根穿刺，用PVP时，在透视引导下工作通道穿刺达椎体前1/3处，于骨水泥拉丝期缓慢注入，同时在C臂透视下观察骨水泥弥散情况，用PKP时，经通道置入球囊扩张成套器械，用球囊上显影两点定位使球囊位于伤椎前中部，逐渐加压扩张伤椎后，缓慢注入拉丝期骨水泥，骨水泥凝固前，工作通道保持持续旋转，待骨水泥完全凝固后，拔出穿刺针，术后预防感染24～48 h，术后第2天鼓励患者下床活动。

1.4 观察指标 分别观察术前、术后3 d、术后3个月的伤椎前缘高度百分比［(伤椎前缘高度/上下椎体前缘高度平均值)×100%］，Cobb角，疼痛视觉模拟评分(VAS)和功能障碍指数(ODI)。

2 结果

所有手术均顺利完成，平均每椎注入骨水泥3～5 mL，其中1例因内芯过早从工作通道拔出，致骨水泥沿工作通道逆流至椎弓根，术后无临床症状，无1例出现椎管内、椎间隙、椎旁软组织渗漏，无骨水泥反应等并发症发生，所有患者均获随访，随访时间3～24个月，平均10.3个月。患者术后第3天和3个月伤椎前缘高度百分比、Cobb角、VAS评分和ODI评分与术前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3 讨论

3.1 PVP和PKP结合体位复位治疗OVCF的优势 绝大多数OVCF是稳定的，无神经症状的骨折［4］，以往采用保守治疗常会出现长期卧床并发症如:坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓形成、骨质疏松进一步加重等，主要是不能有效缓解疼痛，随着椎弓根螺钉技术问世，采用后路撑开、复位、固定、融合手术，又出现了因骨质疏松导致内固定切割、松动、疲劳断钉，高度丢失等并发症，随着脊柱微创技术的发展，PVP和PKP成为治疗OVCF的有效方法，该方法具有创伤小、恢复快，对患者心肺功能影响小等优势［5］。患者较容易接受，王鹏飞［6］等认为PVP治疗OVCF的临床效果明显优于保守疗法。本组患者OVCF均为新鲜骨折，经术前、术中两次过伸状态下体位复位，使病椎高度明显恢复，李亮［7］等对胸腰段OVCF患者，先行体位复位，再行PVP治疗，获得满意效果。本组患者经体位复位后，行PVP或PKP治疗，伤椎高度恢复满意，见图1。

3.2 在体位复位的前提下PVP和PKP的优势比较 PKP是在PVP的基础上，通过可以扩张的球囊撑开伤椎，对伤椎高度的恢复有一定的意义，同时形成一定空间，可降低骨水泥渗漏的机会，本组患者伤椎均为新鲜骨折，通过体位复位伤椎高度已有满意恢复，在本组患者中PKP在伤椎高度恢复方面与PVP相比无明显优势。这与王兴武［8］等认为急性骨折患者经体位复位，椎体高度均能获得满意恢复相一致，对骨水泥渗漏，笔者认为可以通过调整骨水泥的粘稠度、持续弥散注入、全程C臂监控，基本可以防止骨水泥渗漏。球囊的撑开反而使骨水泥大量存在于撑开的囊腔内，导致囊腔周围的弥散下降，使伤椎内强度不均匀，而PVP则能使骨水泥均匀弥散于骨小梁间，是伤椎术后更能符合生物力学特性，因而对于治疗老年骨质疏松性新鲜椎体压缩性骨折，经体位复位后，笔者更倾向于选择PVP治疗。

表1 术前术后VAS、伤椎前缘高度百分比、Cobb角、ODI评分比较(±s)

表1 术前术后VAS、伤椎前缘高度百分比、Cobb角、ODI评分比较(±s)

注:与术前比较:▲P ＜0.05。

观察指标 术前 术后3 d 术后3个月VAS/分 8.53 ±0.56 1.65 ±0.17▲ 1.40 ±0.15▲前缘高度百分比/% 55.5 ±15.0 82.9 ±8.7▲ 79.5 ±8.6▲Cobb 角/度 21.9 ±7.1 5.9 ±2.7▲ 5.7 ±2.7▲ODI/分 33.08 ±4.72 10.05 ±1.65▲ 10.64 ±1.68▲

图1 患者女性67岁，腰2骨质疏松性压缩骨折，提示椎体高度恢复满意

3.3 手术注意事项 PVP与PKP手术要点无非两点:一是椎弓根穿刺技术，二是骨水泥注入过程的监测。对于椎弓根穿刺分为单侧穿刺和双侧穿刺，双侧穿刺可使骨水泥对称分布于椎体内，但无疑会增加创伤和透视量，而单侧穿刺可以通过调整内倾角和进针点，而使骨水泥的分布相对对称。魏新建［9］等发现单侧注射与双侧注射手术效果及生物学性能无显著差异，基于这一理论根据，本组患者均行单侧穿刺，通过外移穿刺点，加大内倾角，可使穿刺针尖部接近甚至达到椎体中线，从而使骨水泥分布更加对称、均匀，对于骨水泥注入过程要求在C臂监测下进行，持续、缓慢注入，全程监测骨水泥的弥散方向及有无渗漏。注入拉丝期骨水泥3～5 mL。拉丝期骨水泥的优点是:不会因为过稀导致渗漏，也不会因为过稠而影响弥散，骨水泥的注入量不强求过大，因为过多的注入骨水泥不会提高治疗效果，而只会使骨水泥渗漏机会增多。研究表明［10］，骨水泥的注射剂量与骨水泥渗漏率呈正相关，而与治疗效果不呈正相关。

综上所述，PVP和PKP具有创伤小、恢复快、减少卧床并发症等优势，是治疗OVCF的有效方法，但是术后由于生物力学因素及骨质疏松等原因导致患椎邻近椎体退变加速，骨折风险增加［11－12］，加之可能出现骨水泥渗漏及肺栓塞等严重并发症，因而该手术不应作为常规手术，因严格把握手术适应证。笔者认为，在有效的体位复位前提下，综合考虑手术时间和医疗费用等因素，首选PVP。

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