经内镜胆管支架引流术治疗恶性梗阻性黄疸21例

王宝友，魏文俊，潘宏年，汪发勇

(安徽省六安市人民医院消化内科，安徽六安 237000)

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)患者就诊时大多已到中晚期，手术切除已相当困难，若不能及时解除梗阻，则会因肝功能损害、消化吸收功能严重减退及化脓性胆管炎等并发症，而在短期内危及患者生命［1］。近年来，随着经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)技术的发展和临床上的广泛应用，恶性梗阻性黄疸患者已经得到了很好的治疗，生存期和生活质量得到了明显的提高［1］。但此项技术在安徽省内医院，尤其在基层医院开展数量十分有限，相关研究及文献报道资料不多，亟待进一步推广应用和积累经验。我院自2010年1月至2013年7月成功为18例无法手术切除或不愿手术的恶性胆道梗阻患者经ERCP放置胆管支架行内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2010年1月至2013年7月在我院消化内科、普外科、肝胆外科住院患者21例，男12例，女9例，年龄61～80(71.92±7.27)岁。所有病例均根据 B超、CT、MRCP、肿瘤指标等检查明确诊断，部分经内镜及病理明确诊断(为十二指肠乳头癌)。其中胆总管下段癌5例，胰头癌8例，胃癌伴肝门部转移1例，十二指肠乳头癌7例。临床表现为眼黄、尿黄、皮肤瘙痒，白陶土便，恶心、呕吐，腹痛、纳差、乏力等，肝功能检测有胆红素明显升高和肝功能受损，身体情况能耐受内镜操作。

1.2 入选标准 21例患者明确诊断为恶性肿瘤(原发性或转移性)所致的胆道梗阻，无手术指征或无法行根治手术，无严重心肺肾功能不全，无内镜检查绝对禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1 器械设备 主机EG2940(Pentax公司)，十二指肠侧视镜为ED 3340T型(Pentax公司)，钳道直径4.2 mm;O-lympus弓式乳头括约肌切开刀、扩张探条(Cook公司8.5 Fr)、引导导丝(Boston公司)、不同型号的塑料及金属支架(Cook公司)以及高频电发生器、Toshiba 800 mA胃肠机等。

1.3.2 术前准备 术前完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸部正位片，常规行碘过敏试验。术前6 h禁食禁饮，术前半小时给予安定5 mg、度冷丁50 mg、654-2 20 mg肌注，2%利多卡因胶浆咽部麻醉。术中吸氧，常规心电监护。备齐急救设备及药品。

1.3.3 支架放置方法 患者取俯卧位，头偏向左侧，将十二指肠镜插入十二指肠降段，拉直镜身后调整乳头位置，然后在导丝辅助下行选择性胆管插管，插管成功后，先抽出胆汁后用1∶1稀释的复方泛影葡胺行胆管造影，显示狭窄部位，用导管精确测量狭窄长度(支架长度为狭窄长度+2 cm)。循导丝予8.5 Fr扩张探条扩张胆管，循导丝置入合适型号的塑料或金属胆道支架，在X线透视下确定支架位置及金属支架膨胀情况，内镜下观察引流效果。术后观察患者腹部体征、黄疸和生命体征变化情况;测术后3、24 h血淀粉酶和第7天肝功能。

1.3.4 技术风险及应急措施 术后若出现支架阻塞，常为血块、肿瘤坏死组织阻塞支架，应及时更换支架;若发生胆道出血、胆管炎、胰腺炎或高淀粉酶血症等，需予禁食、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌等治疗。胆管穿孔发生率很少，主要预防方法是避免操作时粗暴用力，一旦发生，如果能保证良好的胆管内引流，可以保守治疗，否则应立即手术治疗。插管失败或引流不畅等原因无法起到内引流减黄作用，可行经皮肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)作为应急补救措施。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料以均数±标准差表示，支架置入前及手术后血液生化指标的对比采用配对资料t检验，以评价引流效果，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 21例梗阻性黄疸患者中18例患者插管成功，插管成功率为85.71%，其中2例置入金属支架，16例置入塑料支架。成功置入支架的18例患者术后黄疸逐渐消退，皮肤瘙痒等症状明显缓解或消失，血清总胆红素从(322.61 ±42.84)μmol·L－1下降到手术 l周后(64.91 ±12.76)μmol·L－1(P ＜0.01)，转氨酶(ALT、AST)均明显下降(P＜0.01)(表1)。2例由于胆管狭窄严重，插管失败，改行PTCD术，皮肤瘙痒也明显缓解，黄疸消失。

表1 18例恶性梗阻性黄疸患者ERBD治疗前及术后1周肝功能指标变化

2.2 不良反应及并发症 18例成功置入胆道支架的患者，1例发生胆道感染，经抗感染治疗后好转，无术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症发生。电话随访3个月内无死亡病例，无再发黄疸。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸是指由胆管癌、胰腺癌、肝癌及转移性癌等恶性肿瘤所致的胆管主干发生狭窄而引起的胆汁淤积、肝功能严重损害及胆道感染等并发症，病死率极高。患者起病隐匿，早期很难得到诊断，往往当出现腹痛、黄疸等临床表现时才来就诊，因此明确诊断时，多已为中、晚期，文献报道手术切除率只有不到20%［2］;多数患者因高龄、各个系统疾病难以耐受手术，一旦出现黄疸，预后差，其中位生存期只有3～6个月［2］;因此行胆道引流以解除梗阻在临床上有着重要的意义。目前临床处理方式主要有姑息手术引流、经皮肝穿刺胆管引流和经内镜置入胆管支架内引流三种。姑息手术引流创伤大，并发症多，也并不能显著改善患者生活质量和延长患者的生存期，目前已不作为首选的治疗方式［3］;经皮肝穿刺胆管引流术以及经皮肝穿刺胆管引流联合支架植入术也有一定的创伤，且并发症也不少，手术相关死亡率约为2.98%［4］，故推荐作为不能进行ERBD的替代选择;目前内镜下放置胆管支架治疗恶性胆道梗阻的方法已日趋成熟，国内外文献均推荐无法手术根治的恶性胆道梗阻患者首选ERBD治疗，创伤小，恢复快，并发症少，病人容易耐受，并且引流的效果较好，能够很好的改善患者生活质量，延长生存时间［5－7］，可以满足不同经济条件的患者的需要，已经广泛应用于临床。

本组21例患者中，有18例成功通过ERCP置入胆道支架，其中16例置入塑料支架，2例置入金属支架。内引流后1周总胆红素及结合胆红素较术前显著下降 (P＜0.05)，2周后几乎均恢复正常。ALT、AST术后1周较术前均显著下降(P＜0.05)，可见引流效果确切，在减黄及改善肝功能方面有显著疗效，与文献报道基本相同［5，8］。同时皮肤瘙痒、恶心、呕吐，腹痛、纳差、乏力等症状均明显改善。本组资料中仅1例发生胆道感染，经抗感染治疗后好转，无术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症发生。可见胆道支架置入术具有创伤小、并发症少，避免了姑息性手术引流造成的身体创伤。与PTCD相比，ERBD避免了胆汁丢失、并发电解质紊乱、导管感染等并发症，更易被病人所接受。本组资料电话随访3个月内无死亡病例，无支架阻塞、移位、脱落等致再发黄疸病例发生。塑料支架价格低廉，临床应用较为普遍，但易发生支架阻塞。金属支架具有扩张性好，保持通畅时间较塑料支架明显延长［9］。

从对这些胆管恶性梗阻患者置入支架后的治疗效果来看，ERBD具有创伤小，痛苦小，恢复快等优点，可以明显降低患者的血清转氨酶、血清胆红素水平、减轻黄疸程度以及减少各种并发症的发生，使患者的生存期延长，生活质量得到了提高。

总之，对于胆管恶性梗阻患者，ERBD治疗对于恶性肿瘤本身没有治疗作用，只能缓解胆道梗阻。但对失去手术机会或不愿手术的患者而言，是目前损伤最小的引流方式，并发症发生率低，引流效果好，对延长生存期、提高患者的生活质量具有重要意义，故可作为首选姑息治疗方法。

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