PiCCO监测在脓毒性休克患者中的应用分析

冯辉斌，张晓兵，童利群，邵碧波，张文华，郑 鲲

(湖北省黄石市中心医院，湖北理工学院附属医院重症医学科，湖北理工学院肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室，湖北黄石 435000)

脉搏指示连续心输出量测定(PiCCO)，作为一种微创技术，因其操作简便、监测动态性、参数简单、高性价比等优势近年来监护病房中的应用越来越广泛［1］，主要监测重症患者的血流动力学的相关参数。可通过PiCCO监测的指标包括:CO(心排出量)、ITBV(胸内血容量)、EVLW(血管外肺水含量)、GEDV(全心舒张末期容积)、PVPI(肺血管通透指数)等［2］。其中EVLW值的改变能够提示间质肺水肿，而胸腔内水容量即使仅出现微小改变改变也能从EVLW观察出来［3］，故EVLW值在一定程度上能够反映肺水肿的发展程度，同样有研究证实其不仅在肺水肿的诊断与治疗上，其在肺水肿预后评估上亦有着重要的价值［4］。而ITBV具有可重复性、敏感性，并有研究证实其在心脏前负荷反映程度上比RVEDV(右心室舒张末期压)、CVP(中心静脉压)等指标更为准确［5］。本研究即通过对比脓毒性休克患者行PiCCO监测与传统监测，观察PiCCO在监护病房中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分析2011年1月至2013年1月在我院监护病房接受治疗的脓毒性休克患者的临床资料;根据监测方法分为PiCCO监测组和常规监测组。PiCCO组入选标准:18周岁以上，根据国际脓毒症定义会议诊断标准确诊为脓毒症休克的患者，诊断标准为:收缩压＜90 mmHg或收缩压减少＞40 mmHg;平均动脉压＜60 mmHg;毛细血管再充盈＞2 s;四肢厥冷或皮肤花斑;尿量减少［6］。24 h内接受PiCCO监测。排除标准:孕妇;伴随高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病者;存在心、脑等重要脏器功能不全患者;有严重精神疾患者。所有入组患者需签署研究知情同意书。

1.2 研究方法 入组患者根据监测方法分为PiCCO监测组和常规监测组。常规组通过置中心静脉及动脉导管来监测脓毒症休克患者血流动力学指标，并严格根据脓毒症休克国际指南，根据患者的 CVP、MAP(平均动脉压)、ScvO2(中心静脉血氧饱和度)、Hct(红细胞压积)等指标给予液体复苏、血管收缩药物、输血及正性肌力药物等治疗来维持血流动力学稳定。PiCCO组经股动脉置管，根据GEDVI(680～800 mL·m－2)、ITBVI(≥850 mL·m－2)、SVV(每搏排血量变异，≤10%)、MAP(≥60 mmHg)、CI(3.5 ～ 5.5 L·min－1·m－2)、SVRI(全身血管阻力指数，1 200 ～2 000 dyn·s－1·cm－5·m－2)等指标来纠正和维持血流动力学参数的稳定。

研究中需检测的指标包括:两组患者的一般信息(包括年龄、性别、BMI等)、入组时患者血常规、生化、炎症指标(包括C-反应蛋白 CRP、血沉 ESR、TNF-α、IL-6和降钙素原PCT)、SOFA评分(器官功能衰竭评分)、APACHE II评分、MAP、CVP值、治疗有效率等。并对PiCCO组患者根据入组时EVLWI值分为A组(EVLWI值≤7)，B组(EVLWI值为7～12)和C组(EVLWI值≥12)三组，观察三组患者的治疗有效率。预后(1周时)分为良好(治愈出院或病情好转)和差(病情无好转、加重或死亡)两种。SOFA评分根据欧洲危重病医学会1994年的感染相关的器官衰竭评分系统SOFA标准。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验。率的比较使用卡方(χ2)检验。P＜0.05定义为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入研究对象120例，其中PiCCO组56例，常规组64例。两组患者的一般信息见表1。两组患者的性别、年龄、BMI、空腹血糖、APACHE II评分、SOFA评分、患者来源(内外科)、手术患者、机械通气与否比较均无统计学差异(P均＞0.05)。

表1 PiCCO组与常规组一般资料的比较

2.2 两组患者治疗后血流动力学参数变化 PiCCO组与常规组两组患者经相应血流动力学管理后，患者入组时、24 h后、72 h后的CVP和MAP指标变化，详细数据见表2。结果提示:两组患者入组时、72 h时的CVP、MAP值均无统计学差异(P均＞0.05)，而24 h时两组CVP值和MAP值均有明显的差异(P均＜0.05)。

表2 PiCCO组与常规组血流动力学参数比较

2.3 两组患者炎症指标变化 两组患者入组时和一周时炎症指标CRP、ESR、TNF-α、IL-6和 PCT水平的详细数据见表3。结果提示:两组患者入组时炎症指标均无统计学差异(P均 ＞0.05)，入组 1周后 PiCCO 组患者的 CRP(t=2.078，P=0.036)、IL-6(t=2.450，P=0.016)和 PCT(t=5.324，P＜0.01)水平低于常规组，差异具有统计学意义。

表3 两组患者术后炎症指标对比

2.4 两组患者预后对比 两组患者治疗预后良好、差病例数据详见表4。结果提示:PiCCO组患者治疗预后优于常规组，差异具有统计学意义(χ2=4.627，P=0.031)。

表4 两组患者预后的比较

2.5 PiCCO组患者EVLWI值与有效率相关性 PiCCO组患者根据入组时EVLWI值分为A组(EVLWI值≤7)，B组(EVLWI值为7～12)和C组(EVLWI值≥12)三组，三组患者的治疗效果数据见表5。结果提示:三组患者治疗预后差异有着统计学意义(χ2=6.087，P=0.048)，EVLWI值越小，预后越好。

表5 不同EVLWI值对应的治疗效果比较

3 讨论

在脓毒症所导致的休克的早期，患者即出现循环血容量的下降，导致心排出量下降，如早期的治疗上给予积极的液体治疗，血容量增加的同时，部分患者心排出量增加［7］，即由低心排出量休克转变为高心排出量休克，主要的原因为血流动力学的改变，全身微、小动静脉血管阻力下降［8］。有研究证实脓毒症所致的休克患者，常伴随着心室舒缩功能的障碍，导致患者的治疗有效率下降和死亡率的升高。本研究中PiCCO组和常规组分别按照各自血流动力学参数监测，72 h后患者的CVP、MAP值均恢复到并维持在正常范围内，但PiCCO组24 h时患者的CVP、MAP值均较常规组升高，同样研究中也证实一周时PiCCO组的炎症指标要明显低于常规组，炎症指标下降的速度要超过常规组。研究的这两项结果均提示在PiCCO组监测下，患者血流动力学参数恢复正常的速度要更快［9］，从而更加有利于患者的预后。本研究还发现，PiCCO组患者的治疗有效率要高于常规组，提示了PiCCO监测作为一种新发展起来的新型监测技术，相对于传统监测技术，不仅操作更为简便，性价比更高［10］，更有着传统监测技术所无法比拟的治疗疗效。

本研究还发现在PiCCO组，患者入组时的EVLWI值与最终治疗有效率有着明显的相关性，EVLWI值越小，治疗有效率相应越高［11］。我们分析原因可能为:EVLWI值一定程度上反映患者肺水肿的严重程度，EVLWI值越大，肺水肿越为严重，甚至出现ARDS，能够导致肺血管内压升高，相应的血管内膜的损伤加重，继而导致血管通透性增加，肺部炎症状况加重［12］，对于脓毒症的血液中的细菌毒素、炎症因子过滤抵抗功能大幅下降，肺部感染加重还能诱发心功能衰竭，毫无意外的可以最终导致治疗有效率降低，死亡率增高。

综上，结合我们的研究结果，我们预测PiCCO监测作为一种新兴的微创技术，以其操作简便性、高性价比及较高的治疗有效率，在监护病房中的应用，有着相当广阔的前景。

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