应用MTA治疗成年根部开放患牙的短期临床疗效

刘 蕾，张富华(安徽省合肥市口腔医院牙体牙髓二科，安徽合肥 230001)

恒牙由于外伤、感染、畸形中央尖等造成牙髓感染导致坏死后，可使牙根停止发育，根管下段管壁平行或根尖部呈喇叭口状，常规根管充填无法阻断病原刺激物进入根管及根尖周组织，难以达到根端密合的要求。三氧化物多聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)作为一种新型的牙髓病治疗材料，具有良好的生物相容性、持久的封闭性及组织诱导再生能力等优点，越来越被重视。采用MTA形成根尖封闭治疗年轻恒牙牙髓坏死和(或)慢性根尖周炎有较好的疗效［1］，本文通过应用MTA治疗根尖孔发育不全成年患牙，观察其短期临床疗效，探讨MTA的临床可行性。

1 材料与方法

1.1 病例选择 选择2010年8月至2012年5月在合肥市口腔医院牙体牙髓二科就诊的31例患者33颗患牙，纳入标准:(1)X线片显示根管下段管壁平行，或根尖孔呈喇叭口状，同时伴有根尖周组织有破坏的恒牙;(2)没有牙根折裂情况;(3)年龄≥20岁;(4)无全身系统性疾病;(5)患者签署知情同意书，有良好的医从性，可按时复查。排除标准:(1)牙体缺损达龈下﹥3 mm，牙根短﹤10 mm，无保留价值;(2)重度进行性牙周炎患牙。

治疗患者31例，年龄20～42岁，男14例，女17例，共33颗患牙，其中6颗根管治疗不彻底。31例患者随机分为两组，实验组18颗，对照组15颗。均向患者详细介绍治疗方案，签署知情同意书，同时征得合肥市口腔医院伦理委员会的执行同意。

1.2 材料和器械 MTA粉液套装及MTA专用输送器(登士柏公司，美国)，机用Protaper镍钛锉(登士柏公司，美国)，SCHLLDER垂直充填加压器(登士柏公司，美国)，Vitapex糊剂(日本现代制药工业株式会社，日本)，手术显微镜(蔡司公司，德国)，PMAX超声工作仪及超声工作尖(赛特力公司，法国)，根管封闭剂AH plus糊剂(登士柏公司，美国)。

1.3 治疗方法 33颗患牙术前须拍摄X线片，了解牙根发育情况以及根尖周病变范围，帮助确定牙根工作长度。实验组18颗患牙在根管显微镜下精确输送MTA以有效形成根尖屏障;对照组15颗患牙采用氢氧化钙类根管糊剂Vitapex行根尖诱导成形术，所有治疗由同一医生操作完成。

1.3.1 实验组 常规备洞开髓，使器械直线方向进入根管。清理去除根管内坏死牙髓组织，测量工作长度，拍摄试尖片确认牙根长度，机用Protaper镍钛锉采用冠向下法预备根管，1%次氯酸钠溶液结合超声振荡反复冲洗根管，封入氢氧化钙糊剂对根管进行药物消毒，直至根尖周无渗出、无症状，炎症控制后复诊时彻底去除根管内封药，隔湿、干燥根管，在手术显微镜下用MTA专用输送器将MTA精确置于根尖部，利用垂直加压器做好标记点，适度加压，直至根尖区4～5 mm厚，严实密合，清理根管壁多余MTA，置湿棉球于根管中上段，勿与MTA接触，暂封窝洞，拍X线片确认MTA充填情况及位置;1～2 d后复诊，确定MTA已凝固，在管壁均匀涂一层AH plus根管封闭剂，热牙胶注射充填根管中上段，冠部树脂或全冠修复。

1.3.2 对照组 常规开髓同实验组，确定工作长度，根管预备、根管消毒与实验组相同，炎症控制复诊时取出根管内氢氧化钙，根据工作长度将Vitapex糊剂注射器插入达根尖1/3处加压充填根管，直到根管口有黄色液体溢出，边加压边退出，玻璃离子暂封，拍X线片确认Vitapex糊剂充填效果，治疗后每3～6个月复查1次，拍摄X线片确认根尖有无硬组织形成及根尖周情况，如根尖处糊剂吸收，牙根未发育完全，应及时充填糊剂，直至X线片显示根尖有钙化屏障或根尖封闭，根尖周病变愈合，牙根发育成形，无临床症状，AH plus根管封闭剂与热牙胶完成根管充填，充填时切忌超填，冠部树脂或全冠修复。

1.4 疗效评价 根据患者的临床检查、自觉症状以及X线片情况进行综合疗效评价:

有效:患牙无疼痛、肿胀，无松动、叩痛及瘘管，并且能正常行使咀嚼功能。X线片显示根管充填物致密恰充，根尖周病变缩小或消失;进行根尖诱导术的患牙根尖周病变缩小或消失，牙根继续发育并成形，根尖部有钙化桥形成。

无效:出现以下症状之一:患者反复牙龈肿胀，有叩痛，有松动，反复或持续有瘘管出现，不能正常行使咀嚼功能，X线片显示根尖区病变未愈合或范围增大;进行根尖诱导术的患牙根尖区病变未愈合，牙根未继续发育成形，根尖部无钙化桥。由术者外2名医师分别进行疗效评价。参加调查人员2名，均为合肥市口腔医院专业技能水平较高的两名口腔执业医师。调查前通过调查方案学习与培训，使用统一器械，经培训与参考检查者做标准一致性检验，可靠度优(Kappa值 ＞0.8)。

1.5 统计分析 采用SPSS16.0软件进行统计学处理，两组成功率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组材料疗效评价 经3个月至1年复查，31位患者均能按时复诊，无1例失访。

实验组18颗患牙术后1年复查时均无不适临床症状，术后X线片显示13颗适充，5颗超充0.5～2 mm，所有患牙根充致密，原有根尖病变完全消失的为8颗，明显缩小的有9颗，1颗无变化，总有效率94.1%。

对照组15颗患牙，术后1年复查患牙无不适症状，X线片显示根尖周有硬组织形成，根尖阴影缩小或消失，未见牙根长度有变化，定为根尖诱导成功为7颗;8颗患牙经3至14个月的治疗仍无根尖硬组织形成，定为根尖诱导失败，总有效率为46.7%。两者差距有统计学意义。两组术后3、6个月及1年复查时疗效比较分别见表1～3。

表1 两组材料术后3个月的疗效评价

表2 两组材料术后6个月的疗效评价

表3 两组材料术后1年的疗效评价

2.2 典型病例 患者，23岁，男，于正畸科就诊时发现左上第一中切牙唇侧有瘘管，半年来反复溢脓，曾有外伤史，当时于外院诊治过，正畸科转入我科行根管再治疗。术前X线片显示根尖孔未闭合，根管内吸收，根尖周侧旁大面积暗影，见图1。行MTA根尖屏障术2周后瘘管消失，患者无不适症状;半年后复查X线片显示根尖周阴影消失，患者无疼痛不适症状，见图2～4。

3 讨论

根管充填的目的是阻断病原刺激物通过根管系统进入根尖周组织，用充填材料长期严密的封闭根管，以促进根尖周病变的愈合。恒牙由于感染、外伤、根尖诱导成形术失败、根内吸收等原因造成根尖孔闭合不全［2］，常规根管充填方法将充填材料限制在此类患牙根管内并充填致密，为此，根管必须具备良好的根尖屏障作为根尖止点，以有效良好的达到根尖封闭的作用。以往年轻恒牙发生此类情况时常用根尖诱导成形术［3－4］(apexification)，目前氢氧化钙类糊剂为根尖诱导术的首选药物，报道成功率为74% ～96%［4－5］，治疗周期约为6～24个月［6］。但由于传统的根尖诱导术治疗周期长、就诊次数多、由于长期使用氢氧化钙类制剂存在根折的可能性，同时在美观修复、微渗漏控制等方面有其局限性，患者难以坚持完成治疗;并且其成功率依赖于根尖端的牙乳头，根尖部残留的生活牙髓，根尖周组织中的Hertwig上皮根鞘。对于根尖周病变时间长、范围大的成人患牙，其根尖周组织骨质破坏多，超过牙根继续发育的年龄，根尖诱导的疗效难以确定［7］。本研究中对照组15颗患牙使用Vitapex糊剂充填根管行根尖诱导术，其中有7颗诱导成功，8颗失败，也说明Vitapex糊剂对于成年患牙的治疗有一定的局限性。

图1 术前片

图2 术中片

图3 术中片(MTA充填)

图4 术后半年复查

1993年Lee等［8］首次报道了一种治疗牙髓根尖周病的新型材料矿物三氧化物多聚体MTA(mineral trioxide aggregate，MTA)，可用于直接盖髓术、活髓切断术、髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形术、根管倒充填术等多种治疗。MTA由多种亲水氧化物质混合组成，主要成分为磷酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙、氧化铋等。MTA具有X线强阻射性，在X线片上易与周围组织区分可在术后确认是否充填到位，且凝固时间长，平均凝固时间为(165±5)min［9］，如充填不理想，可去除充填材料重新充填，使用十分方便。并且，MTA的性能在充填后凝固不受组织液的影响，因此，在实验组中有6颗患牙在MTA充填术中根尖周组织有少量渗出，但在6个月及12个月复查时，根尖阴影均缩小或消失。同时，MTA在术后24～48 h后即可凝固，患者在1～2 d后就可完成治疗，缩短疗程，减少了就诊次数。

MTA有一定的抗菌性，其在凝固过程中pH值由10.2升高为12.5［9］，与氢氧化钙具有类似的强碱性，可控制根管内的感染物质;MTA有较强的抗压强度，在完全固化后其抗压强度可达到70 MPa［9］，可在封闭数日后完成根管充填;MTA还具有良好的生物相容性和一定的诱骨成骨性，可促进根尖硬组织的形成，并且无细胞毒性［9－10］，可以促进牙骨质和牙槽骨的形成及牙周韧带的重建。当MTA与牙本质接触时，沉积于其表面的磷灰石晶体与牙本质发生化学性黏结，使得MTA具有良好的封闭性能［11］。这些性能都使其在临床应用上取得很好的疗效。丁瑞宇等［12］通过8年的临床观察随访发现MTA治疗成年慢性根尖周炎恒牙效果良好、稳定，在本次研究中MTA组根尖屏障的有效率为总94.1%，Vitapex组的总有效率为46.1%，充分证明了MTA对于治疗成年根尖孔闭合不全的患牙有很好的临床疗效。并且，在短期疗效中，MTA可即刻形成根尖屏障，促进根尖周组织愈合，本研究中组在3～6个月复查时，大多数患牙愈合良好，较对照组短期疗效明显。

根尖孔未闭合的患牙因根管粗大，根尖周骨质破坏，缺乏阻挡能力，在MTA充填时可能将材料推出根尖孔，若在普通光源下操作，术者只能凭借试尖片确定的操作长度进行MTA充填，易发生充填效果不佳。因此本次实验术者在根管显微镜下与MTA专用输送枪配合使用充填MTA，可以定点、定量准确修补根尖孔处，有助于提高MTA充填的密和性，大大减少了操作的不确定性。本研究中MTA组有6例有少量超充，复查时患者无不适症状，原有根尖周病变缩小或消失，提示MTA即使有少量超充也不影响预后。本组病例观察时间仅为1年左右，且病例数较少其远期疗效有待进一步观察。

综上所述，对于根尖孔敞开的成年患牙，采用MTA行根尖屏障术此类患牙就诊次数少、治疗周期短、封闭效果良好、疗效佳，是一种较理想的牙体牙髓科材料。

［1］ Morre A，Howley MF，O Connell AC.Treatment of open apex teeth using two types of white mineral trioxide aggregate after initial dressing with calcium hydroxide in children［J］.Dent Traumatol，2011，27(3):166 －173.

［2］ 樊明文.牙体牙髓病学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2012:255－257.

［3］ 陈 蕾，叶小雅，刘 阗，等.年轻恒牙根尖诱导成形术后根尖发育的影响因素［J］.广东牙病防治，2011，19(7):356 －358.

［4］ 蔡泽斌，徐小荣，苟培芳，等.MTA与Vitapex用于根尖诱导成形术的疗效分析［J］.中国医药科学，2013，3(9):64 －66.

［5］ 周静艳，邹建明，曾 参.Vitapex糊剂充填根管对闭合不全根尖口的短期疗效［J］.安徽医药，2013，17(4):653 －654.

［6］ 杨 婕，朱 玲，马华思.MTA与Vitapex促年轻恒牙根尖闭合的成本效益分析［J］.重庆医学，2011，40(20):1985 －1987.

［7］ 邵海荣，籍增平，卫粉兰.氢氧化钙糊剂与MTA在根尖诱导成形术中疗效的比较［J］.中国现代医学杂志，2013，23(31):83 －85.

［8］ Lee SJ，Monsef M，Torabinejad M.Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations［J］.J Endod，1993，19(11):541 －544.

［9］ Torabinejad M，Hong CU，McDonald F，et al.Physical and chemical properties of a new root－ end filling material［J］.J Endod，1995，21(7):349 －353.

［10］ Walivaara DA，Abrahamsson P，Isaksson S，et al.Periapical tissue response after use of intermediate restorative material，gutta-percha，reinforced zinc oxide cement，and mineral trioxide aggregate as retrograde root-end filling materials:a histologic study in dogs［J］.Oral Maxillofac Surg，2012，70(9):2041 －2047.

［11］ Damle SG，Bhattal H，Loomba A.Apexification of anterior teeth:a comparative evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide paste［J］.Clin Pediatr Dent，2012，36(3):263 － 268.

［12］ 丁瑞宇，马 琦，尹兴喆，等.MTA治疗恒牙根尖开敞慢性根尖周炎疗效观察［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2014，24(1):42 －44.