基于PBL教学法的循证医学教育在儿科实习中的应用研究

鲁利群，黄 莉，杨 欣，刘松梅

成都医学院第一附属医院儿科教研室，成都 610500

传统的教学模式是以讲座为基础的学习(lecture-based learning，LBL)，应用于临床实践教学存在许多弊端。与之相比，以问题为基础的教学模式(problem-based learning，PBL)能更有效地提高学习者将基础理论知识转化为解决实际问题的能力［1］。而循证医学(evidence-based medicine，EBM)教学实践，能从传授知识转变为教会学习，培养学生的循证思维，使学生养成不断学习的习惯;同时，能提高医学生和病人的沟通能力以及发现并提出医疗问题、寻找解决问题的方法和技巧、科学评价文献的价值并用于解决相应医疗问题的能力［2］。但是，目前国内仅有部分高校开展了循证医学教育，且仅限于理论知识的学习，多数医学本科生对其知之甚少，更谈不上与临床相结合并应用于临床实践［3］。众所周知，医学是一门实践科学，临床实习是医学实践教学的重要内容，其目的是将理论知识与临床实践相结合，以培养学生临床思维和解决临床实际问题的能力。因此，该研究拟在临床医学本科生儿科实习阶段，以PBL教学法为基础，开展循证医学教育实践，了解学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况，以寻求更有效的教学方法，为临床医学本科生成为一名终身的自我教育者打下基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

成都医学院2006级、2007级和2008级三届临床医学专业本科五年级学生，分配至附属医院实习者共119人，其中2010年6月-2011年6月期间32人，2011年6月-2012年6月期间31人，2012年6月-2013年6月期间56人，男生67人、女生52人。根据临床专业实习生轮转表，每轮学生2-4人，按儿科轮转方式以轮为单位编号，依照随机数字表随机分为实验组(基于PBL的循证医学教育)60人和对照组(LBL教学)59人。其平均年龄、性别无显著差异，既往每年度教学的授课教师无变动，使用的教材、教学总时数及理论与见习课比例均一致。

1.2 研究方法

1.2.1 儿科实习共4周 实验组在PBL教学法的基础上开展循证医学教育。

第1周:由固定的教师进行循证医学基础知识讲座和示教，对一实际病例操作演示、分析、讨论，按如下步骤进行:①提出临床问题;②检索回答相关问题的最佳证据和资料;③根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，简单讲述Meta分析方法，严格评价研究证据的真实性和临床重要性;④应用研究证据结合临床专业知识、病人的选择解决问题，指导医疗决策，在临床上实施结果;⑤评价实践后的效果，进一步提高。再联机医学文献分析与检索系统(外文PubMed、中文维普和CNKI检索系统)，让学生熟悉、掌握网络医学技术。授课时间为周二、周四晚上7:00-9:00，每次共 120 min。

第2周:每位学生结合其分管病床的病情提出一个主要的临床问题，按查阅的中、英文关键词进行文献查阅，然后对被查阅的文献作批评性评价，寻找相关证据并进行小结，经多次接触临床病例，结合查阅的相关信息和有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断，观察效果，写出心得。

第3周:重新提出新的临床问题，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120 min。

第4周:由同一位教师进行效果评价和考核。包括学生出科理论与操作考试成绩，解决临床实际问题的能力(包括病历书写能力，病案分析能力，与病人沟通能力)，自学能力(其文献检索能力包括Pub-Med运用，查阅中文资料能力，查阅英文资料能力，批判性评价，对Meta分析了解);学生问卷调查，专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度(赞成、不赞成、无所谓)，对自学能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)，对临床实践能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)。

对照组按LBL教学法带教，不另外进行上述活动安排。第4周考核评价同实验组。

1.2.2 文献检索示范病例 小儿长程发热的诊断、激素治疗小儿喘息性疾病、新生儿感染性休克的治疗、小儿急性心功能衰竭的治疗。

1.2.3 循证医学实践教育的部分内容 ①循证医学的概念及发展;②循证医学三要素。医师技能、患者需要、最佳证据;③重视POEMs(针对患者的证据)文献，避免DOEs(针对疾病的证据)文献;④循证实践的五个步骤:提出需要解决的问题，系统全面查找证据，严格评价证据、综合分析证据，用于决策，后效评价决策效果;⑤举例检索。PICO检索(P:patient or problem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);关键词/主题词检索、导航检索、临床查询;⑥文献分级。系统综述、荟萃分析(Meta分析)、随机对照试验、一般综述、多中心试验、评价研究、有效性研究、对比研究、临床试验、临床指南、病例报告、队列研究、横断面研究、血清流行病学研究、同行会议共识、基金项目。

1.2.4 教学效果评价 教学效果评价从四方面进行:学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况。①出科考试包括理论和技能操作考试，成绩各占50分，满分为100分，理论试卷每轮从儿科试题库中抽样出题，技能操作按儿科实习大纲要求抽考，每轮学生难度一致;②解决临床实际问题的能力包括三项，每项满分为100分。病历书写按实习大纲要求评分，分值内容包括病史采集、主诉、现病史、体格检查、病史小结、诊断及鉴别诊断等方面。病例分析从病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗及预后等方面评分。医患沟通能力从给病人家属交待病情和治疗方案的详略、要点、逻辑性、语言表达及沟通效果等方面评价;③文献检索能力从查阅杂志上发表的文章、Medline等数据库运用、批判性评价、查阅中文资料能力、查阅英文资料能力、对Meta分析了解等方面逐一评分，满分100分。上述每一项成绩的评定由同一位教师客观公正地进行，该教师未参与授课和带教，且不知道实验组和对照组的分组情况(在盲态情况下评分)，以排除主观因素干扰。其中，优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比较两组各项成绩的优良率，即成绩为优和良的人数比率;④学生问卷调查。专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度，对自学能力和临床实践能力的提高是否有帮助，比较两组的赞成率和有帮助率。

1.2.5 统计分析 率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 研究结果

按照课题设计和安排，该研究过程相对较顺利。实践运行中，每年年底(第29-40周)学生由于考研复习、报考住院医师规范化培训、找工作、春节放假等原因请假，使此期间儿科实习时间不足4周。但实验组所有学生基本完成了第一周循证医学讲座和示教环节，第二周结合临床观察提出一个主要的临床问题，课后按查阅的中、英文关键词进行文献查阅环节，并初步学习了通过多次接触临床病例，应用所学的理论知识并收集有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断。

2.1 两组实习学生出科考核情况比较

儿科实习结束后考核结果显示，理论与操作考试成绩优良率实验组与对照组无显著差异(93.3%∶91.5%，P ＞0.05)，两组比较，病历书写优良率(100%∶80.0%)、病例分析优良率(100% ∶72.9%)、医患沟通优良率(86.7%∶66.1%)和文献检索优良率(100%∶0)，差异显著(P ＜ 0.05，如表1 所示)。

*P ＜0.05，与对照组比较;#P ＞0.05，与对照组比较注:优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下

2.2 两组实习学生问卷调查结果比较

结果显示，实验组对该教学方法全部持赞成态度，而对照组对该教学方法的态度24人(40.7%)赞成，18 人(30.5%)不赞成，17 人(28.8%)无所谓，赞成率两组比较差异显著(P＜0.05);实验组全部认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助，而对照组14人(23.7%)认为对临床实践能力的提高有帮助，41 人(69.5%)认为无帮助，4 人(6.8%)表示不清楚;55人(93.2%)认为对自学能力的提高无帮助，4人(6.8%)表示不清楚。两组学生认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助率差异显著(P＜0.05)。

3 讨论

PBL教学法作为促进医学教育的措施，已被教育界和广大医务工作者认同［4］。而开展循证医学教学活动，是PBL教学模式的深入。它不仅教给学生技术，更教给学生科学治病的概念，促进学生全面提高素质［5］。开展循证医学教学实践，能使学生通过大量的病案诊疗实践，将医学知识、科学思维、各种技术操作、创新能力与发现形成一种特定的行为方式，使学生养成不断学习的习惯［6］。

临床实习中，病历书写和病案分析能较好地反映学生的临床逻辑思维和语言组织能力，与病人及家属的良好沟通有利于疾病诊治的顺利开展。因此，学生的病历书写能力、病案分析能力和与病人沟通能力能综合反映其解决临床实际问题的能力。网络技术的发展和普及，网络资源的丰富为实现循证医学教育提供了条件，而学生的文献检索能力能反映其一定的自学能力。该研究结果表明，在儿科实习中应用基于PBL教学法的循证医学教育，与LBL教学法相比，对学生解决临床实际问题的能力和自学能力的提高具有明显的促进作用，也得到了学生的肯定。例如:激素治疗小儿喘息性疾病，两组学生首先查阅了第七版《儿科学》教材，采用的是2003年修订的GINA方案，而目前国内采用的最新方案为2008年修订版，第八版《儿科学》教材已进行了修改。实验组学生通过进一步查阅文献，针对吸入糖皮质激素治疗小儿哮喘，结果发现，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究结果均显示增加吸入激素的剂量并不能增加中重度持续哮喘的疗效。因此，学生不仅掌握了课本知识，而且通过查阅文献，自学了新知识，拓宽了知识面，加深了知识的难度。在书写病历和分析病案时内容自然就更全面，质量和水平也就更高。同时在与病人家属沟通时显得自信，也容易得到家属的信任，沟通效果自然会非常好。

同时，循证医学的医疗模式也是人性化的医学实践过程。它有效地融合了患者的价值观和意愿选择，使医师不仅要关心疾病能否治愈，生存期有多长，还须关心患者的生活质量，更加重视治疗的全面合理性［7］。例如:科室曾收治两名leigh综合征患儿，实验组学生查阅文献后，全面了解了该病的治疗方法。该病为线粒体疾病，无根治办法，以对症保守治疗为主。在疾病晚期，患儿呼吸逐渐减慢，家长要求不进行气管插管和使用呼吸机，以减少其痛苦，安静死亡。因此，结合患者及家属的意愿来选择治疗方式，也是循证医学实践的一部分内容，学生能更深入理解疾病治疗的合理性。

实践运行中发现，因为英语阅读能力的差异，实验组多数学生掌握英文检索较中文检索困难，但掌握中文检索对其自学能力的提高也有帮助。另外，由于儿科实习时间较短，在较短的时间里进行循证医学教育，学生掌握的深度和难度不够，但少胜于无。如学生能熟悉循证医学的基础知识，如概念、产生背景、实施步骤、真实性评价，也基本达到该研究的教学效果。而且，由于实习生宿舍楼修建等原因，致使临床专业本科实习生数量较少，样本量不够充分，今后可增加实习学生数量和学时，并增加更为客观的评价指标，如学生撰写循证医学实践方面的文章，后期轮转科室教师的评价，甚至毕业后的工作表现，等，将会使研究结果更为可靠。

综上所述，该研究结果提示该教学方法值得应用，并可尝试推广应用于临床见习、进修以及专科医师规范化培训等实践教学中，使医学生将循证医学的观点和方法运用于医疗实践，更好地为患者服务。另外，教学相长，教师在带教过程中，也与学生共同进步，巩固了旧知识，学习了新知识，教学水平和临床技能都得到明显提高。

［1］Nango E，Tanaka Y.Problem-based learning in a multidisciplinary group enhances clinical decision making by medical students:a randomized controlled trial［J］.J Med Dent Sci，2010，(1):109-118

［2］Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine:what it is and what it isn＇t［J］.BMJ，1996，(372):71-72

［3］闫芳然，蒋宗滨.循证医学思维方法在临床医学教育中的应用［J］.中国高等医学教育，2012，(11):103-105

［4］Wang J，Zhang W，Qin L，et al.Problem-based learning in regional anatomy education at Peking University［J］.Anat Sci Educ，2010，(3):121-126

［5］Petfisor BA，Bhandari M.Principles of teaching evidence-based medicine［J］.Injury，2006，(4):335-339

［6］黄古叶，龙富立，邱华，等.循证医学理念在中医肝病临床教学中的应用体会［J］.辽宁中医药大学学报，2012，(4):265-266

［7］吕立权，王来根.八年制医学生神经外科临床实习教学模式探讨［J］.中国高等医学教育，2010，(5):47-48