方庄社区卫生服务中心2010-2013年全科医生岗位培训工作回顾及对今后培训工作的启示

葛彩英，刘文娟，李智莉，孔 慜，赵新颖

首都医科大学北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078

随着社会稳定和生活水平提高，人群疾病发病率和死亡率大幅下降，人口迅速上升［1-2］。人口老龄化加重、疾病谱和死亡谱的改变、卫生经济的压力、医学模式的转变、家庭结构的改变、医患关系的恶化以及专科医疗服务的局限性，使得20世纪50年代后期，世界医学界掀起了一场医疗服务模式改革的浪潮，全科医学被推到了改革的前沿［3］。1969年，美国成立了家庭医疗专科学会(ABFP)，通常人们将其作为全科医学学科正式建立的标志。

全科医学是一门综合生物医学、行为科学、社会科学的新型医学科学分支，它以现代医学模式(生物-心理-社会医学模式)为基础，以预防医学为主导，防治与保健一体化，为人们提供主动的、综合的、连贯的、协调的和个性化的医疗保健服务。我国的全科医学起始于20世纪80年代末［4］。经过十几年的发展，初步建立了我国全科医学教育体系。目前，全科医生的培养主要有两种方式［5-6］:一是全科医生规范化培训。培训起点为本科毕业的医学生，通过3年的全科医学专科培训(具体包括26个月的临床各科轮转，3个月的理论学习，7个月的社区全科医疗诊所实习)，通过考核后获得合格证书，目前仅有部分省市开展了规范化培训试点工作;二是全科医生岗位培训。对从事或即将从事社区卫生服务工作的执业医师，采取脱产或半脱产的方式进行以提高基本医疗和公共卫生服务能力为主的全科医学教育，使社区卫生服务机构在职医师掌握全科医疗的工作方式，提高对社区常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、转诊、预防保健等理论知识的掌握，并具有一定的社区卫生服务组织管理能力。虽然近年来各级政府加大了对全科医生的培训力度，但由于社区医师数量有限，且绝大多数都是在职培训，培训时间难以有效保证，尤其是临床实践环节的保障力度不够，培训内容与全科医生的职责部分脱节，使培训质量离全科医生的标准还有一定差距［7］。同时，全科医生岗位培训工作开展时间较短，且受传统培训观念和模式的制约，在实践中存在一些诸如对学员的特点及基础理论知识了解不够，授课仍采用传统的灌输式教学方式，教学内容缺乏针对性、实用性，部分任课教师全科医学理念不够强，实践教学不够规范、效果不够理想等亟待探讨和解决的问题。为了达到全科医生的标准，需要进一步规范培训标准，以保证培训质量，满足社区实际需要。

因此，培养合格的全科医生是我国深化医药卫生体制改革、提高基层医疗机构服务能力、确保居民享有高质量初级卫生保健服务的重要措施之一。文章通过对参加过方庄社区卫生服务中心2010-2013全科医生岗位培训的146名学员进行调查，总结回顾了工作效果，分析了培训工作中取得的经验和存在的不足，旨在为今后全科医生培训工作的开展提供科学的政策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

对2010-2013年在方庄社区卫生服务中心全科医生岗位培训学员进行问卷调查。

1.2 调查方法

查阅关于国内外关于全科岗位培训经验的文献，与学员访谈法了解学员基本情况，年龄结构，职称结构，学历构成，自行设计调查问卷《方庄社区全科岗位培训学员调查问卷》。包括学员对培训效果的自我评价和对教学情况评价统计表。其中对培训效果的自我评价包括基础知识和基本技能，人际关系和沟通技巧，危、急、重患者院前急救，慢性病的规范管理，家庭医生式服务内容，预约就诊的实施，系统的体格检查，抑郁焦虑状态的临床表现，全科诊疗思维的形成，高危人群的社区筛查，常用生化，心电图，超声结果解读，SOAP的病历书写。对教学情况评价统计表包括教学内容，教学方式，授课技巧，师资表达能力，教学时间安排，培训中的实践机会。

评分标准方面，各项评价采取1-3级评价法，分为满意、一般、不满意。

1.3 统计学方法

采用Epidata建立数据库，对数据进行双录入核对整理后，采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学员基本情况

146名学员中，男68 人(46.6%)，女88 人(60.3%)，男女性别比为0.77∶1。

2.1.1 年龄结构和工作年限 在146名学员中，年龄22-45岁，平均(30.8±6.3)岁;工作年限1-20年，平均(13.0 ±2.3)年。

2.1.2 职称结构 146名学员中，助理医师42人(28.80%)，执业医师67 人(45.9%)，主治医师36 人(24.7%)，副高职称 1 人(0.7%)。

2.1.3 学历构成 培训学员的第一学历以中专、大专为主，本科学历所占比例较低。

2.2 学员对培训效果的自我评价

培训内容:理论知识、临床操作技能、临床诊断思维、沟通技巧、慢性病规范化管理，家庭医师式服务内容，预约就诊模式等的掌握情况进行了分别调查(如表1所示)。

表1 2010-2013年方庄社区卫生服务中心全科医生岗位培训学员对培训效果自我评价 n(%)

从学员对自身评价中，可以看出岗位学员对于人际沟通与技巧的培训有待加强，对社区常见心理问题抑郁、焦虑问题的识别能力不足，全科诊疗思维的形成有待提高。

同时，调查了全科岗位培训学员对社区教学情况进行的评价情况(如表2所示)。

表2 全科岗位学员对教学情况评价统计表 n(%)

从学员的评价结果可以看出:学员最不满意的是带教师资的表达能力、授课技巧以及社区实习中的实践机会。这和目前全科医学培训的师资力量有关。

3 讨论

在对方庄社区卫生服务中心2010-2013年全科岗位学员培训经验总结，以及对部分学员的访谈后，对存在的问题进行了分析。从调查结果看，学员对理论知识、临床操作技能、临床诊断思维、沟通技巧、慢性病规范化管理，家庭医师式服务内容，预约就诊模式等的掌握均在60%以上，说明学员的医疗素养符合全科医生的基本要求。同时，对人际关系与沟通技巧掌握的学员仅占41.8%，而有34.9%的学员没有掌握;在常见抑郁、焦虑状态的临床表现方面，仅有23.3%的学员掌握，44.5%的学员没有掌握;在全科诊疗思维的形成方面，仅有39%的学员掌握。说明在社区全科岗位培训的医师在人际关系沟通、常见社区心理疾病的识别、建立全科诊疗思维方面亟待改革培训模式。

从学员对岗位培训教学效果的评价结果发现，学员最不满意的是:带教师资的表达能力、授课技巧以及社区实习中的实践机会。这可能与目前全科医生培训师资力量欠缺以及全科培训刚刚起步，培训体系不完善、培训时间难保证、培训场地设施不全有关。通过该次调查结合方庄社区的实际情况，对全科医生岗位培训进行如下思考和尝试，以期为全科医生岗位培训实践提供一些借鉴。

3.1 改革培训管理

从学员对培训效果的自我评价结果表明:学员对系统体格检查、基础知识与基本技能、慢性病规范管理情况掌握的比较好;对于社区常见心理问题的知晓情况、人际沟通与问诊技巧、全科诊疗思维方面掌握情况不理想。因此，基层岗位培训应以学员需求为导向，岗位培训工作应本着“用什么，学什么，学以致用”、“不会什么，培训什么，需求第一”、“怎么有效，怎么培训，适宜实用、因地制宜”的原则［8］。

3.2 加强师资队伍建设

从学员对带教师资的满意度调查中可以发现:学员对师资授课技巧、师资表达能力满意度低。所以，必须把师资培训作为发展全科医学教育的基础和重要任务。为了保证全科岗位学员培训效果，社区师资建设迫在眉睫［9］。在临床技能培训教学中，要转变临床实践带教教师的观念，避免采用传统的大学临床医学专业的带教模式。在带教过程中要引导学员始终树立全科医学观念，要贯彻以“病人为中心”而不是“以疾病为中心”的临床诊疗模式，要以整体性临床思维模式来分析临床常见病的病因、诊断、处理，等［10］，切实提高学员的实际工作能力。从专业上讲，对全科医生的要求比较“广博”，不是“专精”，但必须能观察、识别、分析和处理基本的健康问题。在培训过程中，授课教师不能仅在传统理论、技能上进行每门学科的纵向、深度教育，而应该结合社区的特点、社区全科医生的实际需求，从社区医疗的角度出发传播全科医学的理念，引导学员从横向、广度去思考问题［11］。

3.3 对方庄社区岗位学员培养的课程体系设想

方庄社区卫生服务中心作为卫生部全科医学培训基地，首都医科大学全科医学教研室要尽快构建方庄社区岗位学员培养的课程体系，初步建立全科岗位学员培训模式和评价体系，不断探索全科岗位学员培养模式及构建课程体系:

3.3.1 全科医疗服务技能课程体系设计 应包括全科医生的接诊方式、医患沟通技巧;以个人为中心的照顾方式;家庭保健的内容与方法，居民健康档案的建立与管理，社区常用药物的用量、用法及不良反应观察，双向转诊原则及其操作方式;病人群体和个体的健康教育技能(包括教育、咨询、评价，等)，以问题为中心的教学技能，等。

3.3.2 社区慢性病管理课程体系 包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病四种慢性病健康档案建立、随访，以及高危人群的筛查、预防控制与连续性综合管理技能;健康促进与健康教育;营养学基本知识;慢性病的膳食、运动及心理指导原则与方法评估课程，了解冠心病、COPD、脑卒中等常见疾病的康复方法［12］;社区慢性病规范管理的内容，效果评价。

3.3.3 社区重点人群保健课程体系 包括精神病、妇幼人员、残疾人员管理。

3.3.4 基层卫生服务管理课程体系 熟悉基层卫生服务中质量管理的基本概念，病人满意度调查及分析方法;基层卫生服务团队的工作模式;与社区组织和其他专业人员沟通的渠道和沟通的技术;了解基层卫生服务机构的运行及管理模式。

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