以皮疹及皮下结节为首发症状的成人T淋巴母细胞性淋巴瘤一例

韩高华 甘苏 吴正东

以皮疹及皮下结节为首发症状的成人T淋巴母细胞性淋巴瘤一例

韩高华 甘苏 吴正东

患者男，47岁，因头顶部皮下结节伴多发皮疹1周于2012年6月7日入院。患者入院前1周出现头顶部多发皮下结节，其表面皮色暗红，伴胸壁、上肢等处广泛的圆形或椭圆形红色斑丘疹，无疼痛、瘙痒。皮疹逐渐增多，感胸闷，有夜间盗汗症状。患者入院前3个月曾出现过颜面浮肿伴头顶部皮下结节，给予抗生素、糖皮质激素后症状缓解，结节消失，未进一步检查。患者无食物、药物过敏史，家族中无类似患者。入院后体检：患者神志清楚，体形消瘦，全身浅表淋巴结未及肿大，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，心脏未及异常，腹部未及异常。皮肤科检查：头顶部明显结节感，可触及20余个高低不等、大小不一的结节，质地中等偏韧。颜面、颈、胸部及双上肢等见广泛的紫红色斑丘疹，以颈胸部及上肢为主，大小不一，类圆形或椭圆形，直径2～4 cm，呈深红色或紫红色，略高于皮面，压之不退色，表面无坏死组织或脱屑(图1)。

实验室及器械检查：血常规、生化、肿瘤标志物均正常，肝炎组套均为阴性，淋巴细胞亚群分析显示T细胞、B细胞、自然杀伤细胞(NK)细胞比例正常，心电图正常。胸部电子计算机断层扫描(CT)显示右胸腔内巨大软组织肿块影，约18 cm×12 cm，边界较光整，增强后不均匀强化，肿块压迫上腔静脉及右心房。纵隔内见肿大淋巴结影(图2)；腹部CT未见异常。头颅核磁共振(MRI)示头颅皮下软组织内广泛分布多发结节状异常信号灶，形态较扁平，增强后病灶强化，边缘强化明显，脑实质内未见异常信号及占位征象。骨髓穿刺活检：骨髓增生活跃，各系比例正常，全片未见异形细胞。外周血涂片检查也未见异常细胞。

皮疹组织病理学：真皮层至皮下纤维组织间大量肿瘤细胞弥漫分布，瘤细胞较成熟淋巴细胞稍大，圆形或卵圆形，核大，染色质细，部分细胞核扭曲，呈鸡爪状、分叶状，核仁不明显，核分裂象多见(图3)。部分区域瘤组织被胶原纤维分割成结节状，纤维组织内瘤细胞呈单行排列，可见汗腺受侵犯。

免疫组化(SP)染色：瘤细胞白细胞共同抗原(LCA)、CD43、CD99、CD3呈阳性反应，末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)弱阳性，而CD20、CD79、髓过氧化物酶(MPO)均呈阴性反应，病理确诊为T淋巴母细胞性淋巴瘤(T-LBL)。

患者确诊为T-LBL转至肿瘤科进一步治疗。2012年6月20日给予CHOP方案化疗一周期(第1天环磷酰胺1 g，静脉推注，多柔比星50 mg/m2，静脉推注；第1、8天，长春新碱2 mg，静脉推注；第1～5天，口服泼尼松100 mg)，化疗后患者头皮下结节完全消失、胸闷缓解，但胸壁及上肢皮疹无好转，第2周期给予改良hyper CVAD方案化疗，包括A、B方案两部分，交替进行。每21天重复1次。化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，第3周期化疗推迟进行，仍采用改良hyper CVAD方案，A方案进行到第7日再次出现Ⅳ度骨髓抑制，化疗中止，给予升白细胞及升血小板治疗后血常规基本恢复正常。患者出现头痛、厌食，明显多汗，伴有双上肢皮疹增多。复查头颅MRI示头皮下结节消失，未见明显中枢神经浸润，腰椎穿刺抽取脑脊液发现幼稚淋巴样细胞。给予阿糖胞苷、甲氨蝶吟鞘内注射3次，头痛有缓解，但出现高热、咳嗽，并再次出现Ⅳ度骨髓抑制，鞘内化疗中止，转至血液科拟行造血干细胞移植，患者头痛加剧，并出现高热、脑膜刺激征，积极对症治疗无效死亡，自确诊至死亡时间4个月余。

图1 患者上肢、腋下多发皮疹，为紫红色斑丘疹，稍高出皮面，直径约2～4 cm，压之不退色

图2 胸部CT片示右侧胸腔巨大占位，侵犯右侧壁层胸膜及心包。肿块内部密度不均。纵隔多发淋巴结肿大

图3 皮损组织病理：淋巴瘤细胞类圆形，核大质少，核分裂象多见(HE×400)

讨论淋巴母细胞性淋巴瘤(LBL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中非常少见的一种亚型，起源于前驱B或T淋巴细胞，约占儿童NHL的30%，成人NHL的2%，其中80%以上为T-LBL[1]。临床上T-LBL主要表现为纵隔肿块，约占50%，且通常为巨大肿块；其次是浅表淋巴结尤其是颈部淋巴结肿大；肝、脾受侵较少见；皮肤受侵很罕见。本例以头顶部皮下结节及颈胸部红色斑丘疹为首发症状，皮疹病理确诊为TLBL。头顶部皮下结节虽未取活检，但临床表现符合淋巴瘤皮下浸润。本例初次出现皮疹及皮下结节后3个月出现右侧纵隔巨大肿块，故应诊断为T-LBL侵犯皮肤、皮下结节及纵隔，但不能诊断为原发性皮肤T-LBL，因为后者定义为诊断时仅有皮损，诊断后6个月内没有其他脏器受累。

该患者T-LBL诊断明确，发生于成人，且以皮下结节为首发症状，继以多发皮疹，实属罕见。复习文献仅见2例以皮疹首发的报道[2]，而未见到以皮下结节首发的报道。本例虽经积极化疗，但疗效差，生存期仅4个月余，回顾国内资料发现我国LBL的治疗以化疗为主，造血干细胞移植开展较少，效果不够满意，虽有长期生存的个案报道，但中位生存期仅10～15个月，1年生存率20.9～54.4%，2年生存率7.0% ～32.7%[5-6]，提示对于LBL的治疗尚需更多研究。

[1]Campo E，Swerdlow SH，Harris NL，et al.The 2008 WHO classification oflymphoid neoplasms and beyond:evolving concepts and practical applications[J].Blood，2011，117(19):5019-5032.

[2]王强，朱鹭冰，宿杰·阿克苏，等.以环形红斑为初发表现的T淋巴母细胞性淋巴瘤的临床研究[J].中华皮肤科杂志，2003，36(2):67-69.

[3]Chen YC，Ho CL，Kao WY，et al.Adult lymphoblastic lymphoma in Taiwan:an analysis of treatment results of 26 patients[J].Ann Hematol，2001，80(11):647-652.

[4]潘云，刘卫平，李金范，等.96例淋巴母细胞淋巴瘤临床病理分析[J].中华血液学杂志，2005(4)，26:218-222.

2013-01-04)

(本文编辑：尚淑贤)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.021

225300江苏省泰州市人民医院肿瘤科(韩高华)，皮肤科(甘苏)，血液科(吴正东)