我国医疗保险管理社会问责研究

摘要：为了探索我国医疗保险管理的变化对社会问责关系的影响，文章从“激励方式、问责内容、制度化水平、参与深度、参与者范围、问责的政府部门”六个维度上构建我国医疗保险管理社会问责机制体系。研究发现，社会问责的激励方式主要采取惩罚的机制，问责的内容主要遵循传统的制度机制，制度化水平在逐渐提高，参与深度也逐步向内部过渡，参与者的范围主要是社会精英，问责的政府部门主要是行政部门。医疗保险监督委员会对医疗保险基金收支平衡和国民健康目标的监督作用有限。

关键词：医疗保障管理；社会问责；医疗保险监督

一、 我国医疗保险管理

在《社会保险法》中，没有明确规定由谁来统一管理我国的医疗保险，因此，我国医疗保险的统一管理和经办在法理上没有明确的、权威的地位，造成管理分割的局面在所难免。李珍赞成卫生计生部门管理，在管办分离的前提下，大卫生模式有利于健康目标的实现，能合理配置资源，提高公平和效率。钟东波看来由卫生计生部门整合，不仅实现了三项医保制度的整合，而且为下一步的制度演变（即从筹资为主到支付和服务管理为主，从财务风险分担为主到促进健康为主）奠定了组织基础。王东进（2013）认为由社会保障部门统一管理医疗保险，符合我国医疗保险制度改革的基本方向和制度模式；符合“大部制”改革的要求和社会保险统一管理、协调推进的发展趋势；是各地推进医保城乡统筹、整合城乡基本医保制度的科学抉择；医疗保险改革的成本最低，保障绩效最高，社会震荡最小， 能够确保制度的稳定性、政策的连续性和发展的可持续性；有利于促进医药卫生体制改革。郑功成（2013）认为医疗保险管理体制，决定于医疗保险制度模式，卫生行政部门任务繁重、责任重大，不宜再分心管理医疗保险。

在“三保合一”管理前城镇职工基本医疗保险（以下简称“城医保”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）由人社部门管理；新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）由卫生部门管理。从人社部门来看，人社部由医疗保险司负责组织、规划管理；省、自治区、直辖市人社厅由医疗保险处统一管理；地、市人社局由医疗工伤保险科负责管理。从卫生部门来看，卫计委由基层卫生司来负责组织、规划管理；省、自治区、直辖市卫生厅由农村卫生管理处（省、自治区）/基层卫生处（直辖市）统一管理；地、市卫生局由基层卫生科负责管理。“三保合一”后的医疗保障管理呈现出一元化管理、科学化管理、程序化管理的局面，建议“城医保”“城居保”“新农合”统一由人社部门管理。人社部医疗保险司负责全国医疗保险的管理；省、自治区、直辖市人社厅医疗保险处处负责本地区医疗保险的管理；地、市人社局医疗工伤保险科负责本地区医疗保险的管理。

二、 我国医疗保险管理社会问责机制

社会问责“是一种依靠公民参与来加强行政问责的问责途径，它通过普通的市民或公民社会组织，以直接或间接的方式来推进行政问责”。社会问责想要取得成功，必须考虑这些关键因素：与当地政治和文化传统的联系、获取信息的途径、媒体的角色、公民社会的能力、政府的能力、政府-社会的协同作用、制度化水平。其包含如下六个重要维度（如表1所示），是构建社会问责机制时必须关注的要素，也是衡量社会问责机制可行性的依据（世界银行专家组，2007）。

在社会问责建设的初始阶段，一般会偏好采取左边的问责机制，改革者们更倾向于对破坏规则的行政官员进行惩罚，参与者的范围被限于一小部分“行为良好”的社会行为体，问责的制度化水平较低，参与实践往往是以外部的磋商和研讨方式进行。在社会问责建设中，主要的挑战来来自如何在每个维度的两极连线中找到适宜的平衡点。社会问责建设的目标是在一个特殊的地区构建一个较好平衡的、全面的“问责体系”。在这个过程中，即使单独是问责机制中的要素选择各不相同，一种问责机制落在了一个极点上，另外一种问责机制落在了相反的极点上，它们仍然可以通过相互之间的平衡作用来弥补彼此的不足。

我国的行政管理体制没有明确的问责机制，是上下级关系，但是《社会保险法》中明确了社会保险监督责任。医疗保险管理“三保合一”之前，存在多头管理、分散管理、自我管理、责任分割的现象。医疗保险管理部门形式的多样性以及不同层级政府间的兼容性问题，使得监督和评估不同实施单位的绩效尤为困难，加上地方参与者众多，社会问责关系变得比较复杂，不清楚谁来对过失和失败负责。医疗管理部门之间的不协调，导致了“政府目标和地方实施效果之间产生实质性的差距”。

1. 激励方式：惩罚机制与奖励机制。惩罚与问责联系紧密，是问责至关重要的要素。从医疗保险制度化管理的角度来看，惩罚机制会产生积极有效的作用，而从医疗保险绩效管理的角度来说，惩罚机制则会产生相反的作用。与惩罚机制相反的是激励机制。在惩罚机制和奖励机制之间，社会问责通常被认为是倾向于选择前者的，这是因为我们在观念上已经习惯将社会动员与愤怒和抗议联系在一起，与挑战政府的社会运动联系在一起，与要求对那些渎职和滥用决策权的政府官员进行惩罚的活动联系在一起。但是，社会问责还有它有效的一面，即在公民社会和政府之间构建伙伴关系。这种“政府—社会协同作用”的活动方式，不仅使政府和公民双方受益，也使得公民社会活动更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在医疗保险管理中需要建立包括惩罚和奖励两方面的“问责体系”，惩罚要求医疗保险管理者不得逾越法规的界限，奖励促使医疗保险管理者能尽其所能地提高工作绩效，只有这样，这样的“问责体系”才能产生最好的激励作用。

2. 问责内容：遵循制度机制或绩效导向机制。依靠制度规则进行管理的公共管理一般被称为“传统公共管理”，强调在韦伯的理性行为和层级指挥链条的基础上构建管理框架。在传统公共管理背景下所进行的传统问责的创新，一般是由政府直接主导，但是，社会在其过程中仍能发挥重要的作用。公共管理存在的另外一种管理机制强调有效的管理绩效，这就是“新公共管理”的核心内容。新公共管理认为严格的过程导向评估管理方法会延缓政府的行政行为，窒息创新。

我国医疗保险管理主要依靠传统公共管理方法进行管理，强调传统的韦伯式的行政管理层级模式，社会公民参与管理有限。在医疗保险管理绩效评估或服务质量的评估中，我们的公民参与扮演着重要的角色，是影响医疗保险管理绩效的重要原因之一。当然，医疗保险管理专注于绩效也会产生问题，行政自由裁量权允许行政官僚专注于绩效并研究新的办法去解决问题，这样也许会为他们滥用职权提供另外的空间。在“制度问责”或“法律问责”与“绩效问责”之间存在一个如何平衡的问题，这就是罗伯特.贝恩所归纳的“问责困境”现象。社会问责的介入有助于解决“问责困境”的问题，在“制度问责”与“绩效问责”之间取得平衡，这是因为公民社会对政府在这两个方面的表现都密切关注，会同时监督政府行政程序和行政绩效两个方面的执行情况（世界银行专家组，2007）。

3. 制度化水平：低级与高级。在一个国家，社会问责的制度化建设有三个层级：一是社会问责的参与机制能够纳入政府部门的战略计划中，通过制度和行政程序，要求“基层行政官员”与社会行为体进行协商沟通；二是建立专门的政府机构，其任务是确保公民对行政事务和行政行为的参与，并且成为政府部门和公民之间连接的协调者；三是对社会问责的参与机制进行立法，要求政府及其部门在公共政策决策及执行过程中接受社会问责。

我国没有建立《中华人民共和国行政程序法》，社会问责的参与机制的制度化水平处于较低层次的状态。在医疗保险管理中遵循《社会保险法》的规定，统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会，掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况，对社会保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。

4. 参与深度：外部与内部。从总体上看，大多数植根于公民参与的社会问责除了处于较低的制度化水平之外，在参与深度上也处于“低浅层次”状态或者可以说是太“外在化”。“参与深度”常常会与“制度化水平”联系在一起，社会行为体对政府核心事务参与得越深，他们的参与方式与参与过程被制度化的机会就越大。医疗保险管理的监督可分为两类：一是以社会保险监督委员会为主进行监督；二是成立专门的医疗保险监督委员会进行监督。后者如广州新医保条例中明确规定，将设立社会医疗保险公众咨询监督委员会通过听取报告、检查资料、聘请专业机构进行专项审计等方式对基金进行监督。这样就实现了医疗保险管理社会问责的参与深度从外部逐渐向内部过渡，但是这一效果不是十分明显，医疗保险监督委员会的作用没有真正发挥出来。

5. 参与者范围：社会精英与广泛覆盖。传统的参与问责机制存在一种现象，即参与者有限，只有“行为良好”的非政府组织、中产阶级的职业化阶层和中间派的政治人物才能参加问责活动。对社会根基广泛的草根阶层、没有受过良好教育的公民和左翼政治人物参与到问责活动中去进行排斥。在社会保险监督委员会中组成人员为用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等。在地方实践中，以广东省为例，监委会由同级人民政府及其有关职能部门代表、工会代表、用人单位代表、参保人员代表、行业专家代表、学术专家代表以及人大代表、政协委员等组成，参与范围进一步扩大。另外广东市“医保公咨委”11人名单中，除市医保局局长张秋红外，其余10名成员均为企业或行业协会代表。但是，可以发现这种参与监督其实仍然是以政府导向为主的小范围的社会精英参与式方式，对其他的社会组织、公民个人、媒体、利益团体等有所排斥。

6. 问责的政府部门：行政部门、司法部门与立法部门。社会问责机制经常是直接指向行政部门。尽管行政部门的工作改进是一个重要的问题，但是，司法部门也具有同样的重要性，而且司法部门更难以介入进去。同时，立法部门是社会问责有待开采的“金矿”。《社会保险法》明确规定社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。因此，医疗保险的管理监督也不例外，是行政部门监督、行政部门问责，司法部门和立法部门没有起到作用。

三、 我国医疗保险管理社会问责体系

从医疗保险管理实践来看，遵循依然是图1左边的问责机制，激励方式采取惩罚的机制、问责内容主要遵循传统的制度机制、制度化水平逐渐在提高、参与深度逐步向内部过度、参与者范围主要是社会精英、问责的政府部门主要的行政部门。

尽管我国《社会保险》明确规定了社会保险监督委员会的组成人员、工作职责，同时也对社会保险经办机构的责任进行了划分，但是，社会保险监督委员会的作用没有发挥出来，对我国的社会保险的监督力度不够，远弱于内部行政监督。主要原因，一是经办机构的责任规避。《社会保险法》明确规定其定期义务向监督委员会就社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行说明并证明其正当性，但我们的经办机构只进行年终总结报告，由分管领导进行简单的、PPT式的规避责任报告，与会监督委员会成员没有具体的文件数据，无法进行监督问责。二是监督人员的专业化水平。监督委员会成员来自各行各业，水平参差不齐，专业化程度分散，对经办机构提供的数据、报告、流程等理解不透（无法识别经办机构提供的真假数据），难免发生错误监督。

从社会精英的角度来看，需要设置专门的医疗保险管理监督委员会来对医疗保险进行责任管理，制定详细的监督责任，对经办机构的不作为行为和结果进行问责。从广泛覆盖的角度来看，医疗保险监督的专业性决定了广泛监督的盲目性和脆弱性，广泛监督很容易产生片面性，追求社会轰动效应，断章取义，无法进行正确的监督，但是其本身的强有力的监督作用是值得提倡的。所以，理应加强医疗保险监督委员会或社会保险监督委员会的专业化水平，对我国医疗保险管理进行有效的监督。

对绩效导向机制的医疗保险社会问责机制建设，主要集中于基金收支平衡和国民健康目标的实现上：一是医疗保险基金的使用具有即时性，是一种以现收现付为基础的预算管理模式，未来的医保方向是实现更高水平的全面保障。因此，提高医保基金的使用效率是达到这一目标的有效方式。二是医疗保障的最终目标是健康，是建立国民健康保险，“三保合一”后医保管理者需要对健康结果负责。我国的国民健康与世界发达国家有巨大差距，国内不同地区之间的差距也比较明显，国民健康指标的改善远远落后于经济增长，不能满足公众日益增长的健康要求。

四、 结论

我们的研究分析表明，在“激励方式、问责内容、制度化水平、参与深度、参与者范围、问责的政府部门”六个维度上我国医疗保险管理中社会问责关系出现了变化。社会问责的激励方式主要采取惩罚的机制，问责的内容主要遵循传统的制度机制，制度化水平在逐渐提高，参与深度也逐步向内部过度，参与者的范围主要是社会精英，问责的政府部门主要的行政部门。从我国医疗保险管理的实践来看，目前能真正能起到作用是医疗保险监督委员会，主要是对医疗保险基金收支平衡和国民健康目标的监督，但是这种作用有限。外部的广泛的参与者，诸如媒体、网民、居民、相关利用者等由于专业背景、直接参与等限制，对事前的监督作用不大，对事后的监督效果比较明显。在我国医疗保险管理社会问责体系构建中，社会问责体系建设处于初级阶段，分布于两极连线的左侧，理应逐步向右侧过度，最终在中线附近找到一个平衡点。因此，医疗保险管理社会问责的终极目标是在六个维度的两极之间找到一个平衡点，这个平衡点是“问责体系”得以系统构建和准确发挥的基础。

参考文献：

1. 世界银行专家组，宋涛译.公共部门的社会责任：理念探讨及模式分析.北京：中国人民大学出版社，2007.

2.Papadopoulos， Y.Cooperative forms of go- vernance： Problems of democratic accountability in complex environments.European Journal of Poli- tical Research，2003，42（4）：473-501.

3.王东进.医保管理体制千万不能再折腾.中国医疗保险，2013，（5）：7-8.

4.郑功成.应当理性选择我国的医疗保险管理体制.中国医疗保险，2013，（5）：8-9.

5.Ackerman， J.State-Society Synergy for Accountability： Lessons for the World Bank.Wo- rking Paper 30， World Bank， Washington， DC，2004.

基金项目：中国人民大学科学研究基金（中央高校基本科研业务费专项资金资助）项目（项目号：14XNH050）。

作者简介：张忠朝，中国人民大学劳动人事学院博士生。

收稿日期：2014-10-14。