70例瘢痕疙瘩术后即时辅助电子线放疗的疗效观察

周诚忠，夏海波，宋永浩，夏炎春，李定旺

(解放军第113 医院放疗中心，浙江 宁波315040)

瘢痕疙瘩大多是由皮肤损伤(如创伤、烧伤或手术)后引发不明原因的成纤维细胞异常增殖和胶原蛋白过度沉积且超出原有正常范围的一种临床上常见的纤维组织增生性疾病［1］。目前临床上治疗方法种类繁多，但单一疗法效果均欠佳，主要治疗手段单纯手术切除复发率高达50% ～80%［2］，越来越多的临床经验证明2 种或多种联合治疗可减少复发，其中手术切除后早期联合放疗已成为最主要的治疗手段。作者回顾性分析了本院自2003年1月至2010年12月对70 例患者全部采用瘢痕疙瘩术后即时辅助电子线放疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组在我院手术切除后未行其他辅助治疗的有明确病理诊断的瘢痕疙瘩初治患者70 例，男19 例，女51 例，中位年龄35(10 ～59)岁，中位病程3.5(2 ～11)a，中位随访时间26(13 ～50)个月。病变部位分布:头颈21 例，胸背部23 例，四肢16 例，腹部10 例。病变长度≤5 cm 者46 例，＞5 cm 者24 例。瘢痕疙瘩纳入标准:瘢痕突出皮肤＞5 mm，并且持续超过1 a，病变面积:1 cm×1 cm ～5 cm×9 cm。

1.2 治疗方法 手术时距瘢痕疙瘩边缘0.3 cm 处作皮肤切口，深达浅筋膜层，完全切除瘢痕疙瘩，并在浅筋膜层向切口四周潜行分离，松解皮肤，减张充分后，彻底止血后进行无张力缝合。术后24 h 内给予德国西门子公司Primus M 直线加速器6 MeV 高能电子束(β 射线，SSD=100 cm)的垂直照射，照射野在手术缝线外1 ～1.5 cm，处方剂量参考点在6 MeV 电子线最大剂量点(皮下1.5 cm)处。为提高皮肤表面剂量，表面加5 mm 厚的组织补偿物，周围用配套铅模保护。分割剂量3 ～4 Gy/次，总剂量15 ～21 Gy/5 ～7 次。每次放疗后注意伤口的清洁消毒，用无菌敷料覆盖手术切口以防止感染。

1.3 结果评价 根据临床治疗效果，将患者分成复发组和无复发组，比较2 组治疗相关毒副反应及患者对治疗的满意程度。瘢痕疙瘩复发评价标准:放疗6 个月后，任何红、硬、突出皮肤＞1 mm 的瘢痕并超过原手术边界，侵入邻近正常皮肤伴或不伴刺痒、疼痛症状者均评价为复发［3］。全部患者对治疗结果进行满意程度自我评价，分为4 个等级:不满意、一般、满意、非常满意。

1.4 术后随访 随访自治疗开始至2010年12月31日，治疗结束时，观察是否出现皮肤急性反应，有无伤口感染、切口是否延迟愈合。随访采用门诊记录或电话、通信方式，治疗后6 个月内，每月随访1 次;以后每隔3 个月1 次，随访内容包括局部皮肤颜色，无有剌痒、疼痛症状、瘢痕大小以及有无其他并发症发生。加强患者自我管理意识，自觉有复发倾向请及时就诊。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0 进行数据处理，组间计数资料构成比用χ2检验，计量资料比较采用配对t 检验，生存率计算用Kaplan-Meier 法，差异性用Log rank 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床治疗效果 全部病例均按计划完成放疗，70例患者治疗后有11 例出现复发，复发率为15.7%，所有复发均在治疗结束后1 a 内出现，其中7 例在治疗结束后3 ～6 个月内出现。复发率与患者的年龄、性别、病变长度无关，与病变部位相关(χ2=6.560，P ＜0.05)，复发率最高的部位是胸背部(30.4%)，其次是头颈部(14.3%)。在无复发的59 例患者中瘢痕疙瘩相关的症状49 例有明显的改善，改善总有效率为83.1%。见表1。

表1 70 例瘢痕疙瘩患者治疗后复发情况

2.2 毒副反应 放疗后的急性毒副反应主要表现为皮肤红斑和轻度瘙痒，全组患者均出现I、Ⅱ级皮肤红斑，多在放疗结束后2 ～4 周内产生。有3 例(4.3%)发生切口感染，5 例(7.1%)手术切口延迟愈合，经对症处理后症状缓解。晚期出现放射损伤主要有:I、Ⅱ级色素沉着12 例(17.1%)，I、Ⅱ级色素减退6 例(8.6%)和I级毛细血管扩张2 例(2.9%)。至随访结束，未发现电子线照射区域内诱发第二原发肿瘤的患者。

2.3 治疗满意程度 其中对治疗结果认为满意或非常满 意的有49 例(70. 0%)，不 满 意 的有10 例(14.3%)，表示一般的11 例(15.7%)。满意程度与临床治疗效果密切相关，无复发患者满意率为79.7%(47/59)，而复发患者满意率仅为18.2%(2/11)(χ2=16.687，P ＜0.05)。

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮肤在创伤后，成纤维细胞活性异常增高，大量结缔组织增殖和透明变性而导致瘢痕过度增长，超出原有损害范围的一种良性疾病，其无自限性，且易复发，好发于女性，病变常见部位为前胸区、背部和头颈部。多数患者不仅影响美容，而且有明显的临床症状，如奇痒难忍、刺痛，甚至导致功能障碍。瘢痕疙瘩的治疗方法很多，包括外科手术切除、放疗、压力疗法、皮质类固醇药物局部注射等。文献［4］报道单纯手术切除瘢痕疙瘩复发率高，且病变范围可能会比术前更大，一般不建议单纯的手术治疗。压力疗法和皮质类固醇药物局部注射有一定的疗效，但是往往因瘢痕的位置及患者的依从性等原因不能有效实施，且激素治疗有切口延迟愈合、色素减退、皮肤萎缩等毒副反应。因此目前大多采用综合疗法。当前多数学者认为对于影响美容，局部临床症状严重者，瘢痕疙瘩手术切除结合术后即时辅助放疗会降低复发风险，局部控制率可达85%左右［5］。术后第1 次放疗时间与瘢痕疙瘩的预后密切相关。曾逖闻等［6］建议放疗尽量在术后3 d 内开始，在术后24 h 内开始疗效最好。其主要原因可能是:1)术后早期照射一定剂量的放射线，可使成纤维细胞的数量较大幅度减少，从而抑制胶原纤维的合成;2)已成熟的成纤维细胞在放射线作用后可使其各部分功能受到损害，导致细胞膜变性，前胶原的合成及分泌均受阻;3)β 射线可促使已合成的胶原纤维成熟，并加快分解，使瘢痕得以变平整。作者通过对本组70 例瘢痕疙瘩术后即时(术后24 h 内)辅助电子线放疗的患者进行分析，复发率为15.7%，取得了较好的局部控制效果，复发率与患者的年龄、性别、病变长度无关，而与病变部位有关，复发率最高的部位是胸背部，其次是头颈部，这可能与这些部位的张力较大有关。

放疗期间出现的急性毒副反应主要表现为皮肤红斑。本组患者均出现I、Ⅱ级皮肤红斑和轻度瘙痒，多在放疗结束后2 ～4 周内产生，这可能与使用电子线照射有关。有3 例(4.3%)发生切口感染，5 例(7.1%)手术切口延迟愈合，经对症处理后症状缓解，没有发现感染扩大的病例。晚期毒副反应主要有:I、Ⅱ级色素沉着12 例(17.1%)，I、Ⅱ级色素减退6 例(8.6%)和I级毛细血管扩张2 例(2.9%)，没有严重的放疗毒副反应。在随访期内未发现电子线照射区域内诱发的第二原发肿瘤。虽然放疗具有潜在的危险，但从本组治疗结果和国内外大规模多中心统计学调查发现，合理的放疗并不会增加恶性肿瘤发生的可能［7］。放疗对正常组织有毒副反应，只要掌握好放疗剂量、放疗方式、强度以及合理的范围，毒副反应是可以耐受的。

综上所述，术后即时辅助电子线放疗是治疗瘢痕疙瘩一种安全、有效的方法，尤其是术后要尽早(24 h)开始实施具有复发率低、毒副反应轻、患者满意度高等优点，在临床上应大力推广使用。同时在整个治疗过程中要尽力保护伤口、避免感染，尤其对张力较高的胸背部的瘢痕疙瘩更是如此。随着人们对审美的要求越来越高，对瘢痕疙瘩的治疗细节提出更高要求，术后最正确界定治疗靶区，最佳的分割方式和总剂量等问题还有待今后的临床研究进一步明确。

［1］马骁，金增强，杨文峰，等.瘢痕疙瘩的综合治疗［J］.中国美容医学，2010，19(3):318 -320.

［2］蔡景龙，张宗学. 现代瘢痕学［M］.2 版. 北京:人民卫生出版社，2008:151.

［3］Yamawaki S，Naitoh M，Ishiko T，et al. Keloids can be forced into remission with surgical excision and radiation，followed by adjuvant therapy［J］.Ann Plast Surg，2011，67(4):402 -406.

［4］王春虎，黄渭清.瘢痕疙瘩的治疗研究进展［J］.中国美容医学，2008，17(4):610 -613.

［5］Akaishi S，Akimoto M，Ogawa R，et al.The relationship between keloid growth pattern and stretching tension:visual analysis using the finite element method［J］. Ann Plast Surg，2008，60(4):445-451.

［6］曾逖闻，刘明远，周觉初，等. 现代良性病放射治疗学［M］. 北京:人民军医出版社，2003:75 -77.

［7］Ragoowansi R，Cornes PG，Moss AL，et al.Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy［J］.Plast Reconstr Surg，2003，111(6):1853 -1859.