解放军总医院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

刘 浩，杨 洁，辛海莉，刘再栋，韩 乐，马 琳（解放军总医院药品保障中心，北京100853）

［本文编辑］阳凌燕

WHO调查资料显示，全球每年约有1／3的病人死于不合理用药，而非疾病本身。静脉用药调配中 心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的合理用药审查工作可以降低用药风险，是保障病人用药安全、有效的必要手段。本研究对解放军总医院PIVAS的不合理用药情况进行统计分析，以期为临床医师合理用药提供参考。

1 资料和方法

抽取本院PIVAS 2012年8－12月所保障的14个科室37个病区的全部静脉给药医嘱373 974组，参考《新编药物学》（17版）、《中华人民共和国药典 临床用药须知》（2011年版）、《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》、药品说明书等资料，用回顾性分析方法对PIVAS不合理医嘱进行统计和分析。

2 结果和分析

不合理医嘱共计8813组，占2.36%，不合理医嘱类型及比例见表1。

表1 不合理医嘱类型及比例Table 1 Types and proportions of irrational medical orders（%）

2.1 溶媒量不适宜 溶媒量选择不适宜会造成药物浓度过高，可能导致药物溶解不完全，也会使药物不良反应（adverse drug reactions，ADRs）发生率升高。例如注射用亚胺培南／西司他汀钠容易出现不溶性微粒和浑浊；10%氯化钾注射液安全浓度不超过0.34%，高浓度输注严重者可致心脏停搏［1］等。典型溶媒量过少、药物浓度过高医嘱见表2。

溶媒量不适宜也可造成药物浓度过低，使药物不能达到有效浓度，疗效降低，从而影响治疗效果。例如硫酸阿米卡星注射液0.4g＋0.9%氯化钠注射液250ml，正确溶媒量应为80～160ml；注射用厄他培南1g＋0.9%氯化钠注射液100ml，根据药品说明书，正确的溶媒量应为50ml；注射用盐酸甲砜霉素甘氨酸酯1g应加入50～100ml的0.9%氯化钠注射液中，而临床经常将其溶于250ml 0.9%氯化钠注射液中使用。此类情况在抗菌药物的医嘱中相对多见。

表2 典型溶媒量不适宜的医嘱Table 2 Typical medical orders with unsuitable volume of solvents

2.2 给药剂量不适宜 给药剂量过小达不到治疗效果，过大则造成了药物的浪费，且容易导致ADRs甚至毒性反应的发生，严重的甚至危及病人生命。典型给药剂量不适宜医嘱见表3。

表3 典型给药剂量不适宜医嘱Table 3 Typical medical orders with unsuitable dose of drugs

注射用厄他培南在人体内的半衰期为3.9～4.4h，每日给药1次即可。若每日给药2次，不仅不会增加药效，还会增加病人的经济负担。埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，代谢速率慢，药物血浆浓度高且持久，药物相互作用少，半衰期比奥美拉唑长2h，生物利用度也高于奥美拉唑，因此注射用埃索美拉唑钠每日给药1次，每次40mg较为适宜。

2.3 溶媒不适宜 药物与溶媒中的介质混合后可能发生理化反应，从而改变药物的溶解度或破坏药物的结构，使药物不能发挥其疗效，并且可能增加ADRs的发生。由于PIVAS从药物的配制、稀释、溶解，到送达病区执行医嘱的整个过程需要一定时间，这就给介质与药物之间的理化反应提供了条件。因此，临床必须根据药物的溶解性选择合适的溶媒。典型溶媒不适宜医嘱见表4。

表4 典型溶媒不适宜医嘱Table 4 Typical medical orders with unsuitable solvents

复方苦参注射液、血必净注射液为中药注射剂，其提取工艺较为复杂，制备过程中加入的增溶剂和助溶剂、混杂的微量不纯成分、存放过程中发生的变化均可能导致ADRs的发生，应严格使用药品说明书中规定的溶媒，尽量避免ADRs发生。

2.4 配伍禁忌或不良相互作用 不合理的配伍会导致药物不良相互作用，如发生理化反应，产生沉淀、变色等现象，致使药物外观破坏，更严重的是导致药物治疗作用减弱或过度增强，毒性增加，引起ADRs［2］。典型配伍禁忌或不良相互作用医嘱见表5。氨基己酸和酚磺乙胺配伍会导致毒性增加［3］。药品说明书要求水溶性维生素溶于无电解质的葡萄糖注射液或脂肪乳中，而与10%氯化钾注射液配伍则引入了电解质，显然不适宜。维生素C和胰岛素配伍会使胰岛素失活，导致药效降低，有致病人血糖升高的危险。

2.5 其他

2.5.1 给药途径不适宜 如有医嘱将维生素B12注射液0.5mg与维生素B1注射液100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。人体需要的维生素B12较少，而维生素B12与叶酸在体内处于一种动态平衡，静滴维生素B12可能会导致体内叶酸减少，使二者失衡。静脉滴注维生素B12安全性较低，ADRs发生率会升高。因此不可静脉滴注维生素B12注射液。

表5 典型配伍禁忌或不良相互作用医嘱Table 5 Typical medical orders with incompatibility or adverse interaction of drugs

2.5.2 重复医嘱 如有医嘱将注射用12种复合维生素1支与注射用多种维生素（12）5ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。这两种复方制剂配方几乎完全相同，二者配伍属于重复用药，易引发由于药物超量导致的药源性疾病，同时其相同的副作用也容易叠加，从而加重对机体的损害。

3 讨 论

由调查结果可见，本院PIVAS医嘱质量较高，但也存在一些不足。通过对PIVAS医嘱的合理用药审查，提高了临床对合理用药的重视度，也提高了药师的业务素质和责任心。药师充分利用不合理医嘱联络信的方式让临床医师第一时间发现不合理医嘱问题所在，并且告知临床医师如何修改。临床的反馈信息也是PIVAS重要的工作经验，这项工作拉近了临床与药学部门之间的距离。

为进一步提高药师的业务能力，创造药师与临床医师对话的平台，应组织药师定期学习药物知识，不断补充药品说明书上没有的药学信息，为临床合理用药提出建议。同时，不断完善现有的医院信息系统和PIVAS系统，从药师的角度提出对信息系统的改进建议，加强软件对不合理用药的监测和警示作用，节省人力物力，更加及时地将不合理用药信息反馈给医师。

［1］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.17版.北京：人民卫生出版社，2011：790.Chen XinQian，Jin YouYu，Tang Guang.New materia medica［M］.17th ed.Beijing：People’s Health Press，2011：790.In Chinese.

［2］张建中，许 青，陈 晔，等.对静脉用药调配中心错误医嘱的分类点评与成因浅析［J］.药学服务与研究，2012，12（2）：100－102.Zhang JianZhong，Xu Qing，Chen Ye，etal.Categorization，comment and cause analysis of incorrect prescriptions in pharmacy intravenous admixture service［J］.Pharm Care Res，2012，12（2）：100－102.In Chinese with English abstract.

［3］胡 静，孙 艳，杜立民，等.静脉药物配制中心不合理医嘱分析［J］.中国药师，2010，13（2）：274－276.Hu Jing，Sun Yan，Du LiMin，etal.Analysis of irrational medical orders in PIVAS［J］.China Pharmacist，2010，13（2）：274－276.In Chinese with English abstract.