三种序贯用药方案根除幽门螺杆菌的成本－效果分析

曹玲芝，郑方算＊，黄剑臻

（1.中南大学职工医院铁道分院内科，长沙410075；2.湖南省脑科医院药剂科，长沙410007）

［本文编辑］贡沁燕

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）为一种G－、微需氧菌，Hp感染是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因素。1994年世界卫生组织（WHO）正式将Hp列为Ⅰ类致癌因子，并明确为胃癌的危险因子。近年来随着Hp根治治疗的广泛开展，耐药菌也不断出现，以阿莫西林、四环素、克拉霉素、甲硝唑等方案为基础的7d三联或四联疗法首次根除率＜70%，尤其是甲硝唑和克拉霉素的耐药率分别达到50%～100%和11%～40%［1］，是导致治疗失败的主要原因。因此有必要寻找一次性根除率高、耐药率低且耐受性好的治疗方案。文献报道10d序贯疗法显示出较传统的7d或10d三联疗法更高的Hp根除率［2，3］。作者采用回顾性分析方法，对3种10d序贯疗法根除Hp感染的疗效及成本－效果进行分析，旨在为临床选择安全、有效、经济的治疗方案提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择中南大学职工医院铁道分院2011年2月－2012年7月经快速尿素酶试验和14C尿素呼气试验均阳性，确定为Hp感染的门诊病人156例。临床表现为上腹部饱胀不适、嗳气、反酸、恶心86例，上腹部无规律性疼痛43例，餐后痛27例。排除标准：（1）有严重肝、肺、心、脑、肾等器官功能障碍；（2）有消化道出血、梗阻等并发症；（3）有消化道外科手术史；（4）有其他合并存在的严重疾病；（5）有相关药物过敏史；（6）孕妇和哺乳期妇女；（7）治疗前1个月内服用过抗Hp药物（阿莫西林、替硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮等）及铋剂、抑酸剂；（8）未成年者。

采用随机数字表法将156例病人分成3组：A组54例，男32例，女22例，年龄19～58岁［（41.60±12.38）岁］；B 组50例，男26例，女24例，年龄18～59岁［（42.72±14.80）岁］；C 组52例，男30例，女22例，年龄19～57岁［（41.40±13.28）岁］。3组病人年龄、性别、病情、溃疡大小等差异无统计学意义（P＞0.05）。Hp根除标准为抗Hp治疗结束4周后，行14C尿素呼气试验，结果为阴性者即判断为根除。

1.2 治疗药物 呋喃唑酮片（规格：100mg／片，100片／瓶，批号：100923，价格：3.50元／瓶）、奥美拉唑肠溶胶囊（规格：20mg／粒，14 粒／盒，批号：101211，价格：10.00 元／盒）和替硝唑片（规格：500mg／片，8 片／盒，批 号：1010254，价 格：2.80元／盒）均为湖南迪诺制药有限公司生产；阿莫西林胶囊（规格：0.25g／粒，24粒／盒，批号：19180，价格：13.70元／盒，香港联邦制药有限公司）；盐酸左氧氟沙星片（规格：100mg／片，10片／盒，批号：101235，价格：9.10元／盒，浙江医药股份有限公司新昌制药厂）；克拉霉素片（规格：250mg／片，10片／盒，批号：101025，价格：9.30元／盒，哈药集团制药总厂）；加替沙星片（规格：200mg／片，6片／盒，批号：101133，价格：18.60元／盒，湖北恒通药业有限公司）；盐酸莫西沙星片（规格：400mg／片，3片／盒，批号：115454，价格：35.70元／盒，德国拜耳医药有限公司）。

1.3 治疗方案 前5d：3组病人均给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg＋阿莫西林胶囊1.0g，bid。后5d：A组病人给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg＋盐酸左氧氟沙星片200mg＋呋喃唑酮片200mg，bid；B组病人给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg＋加替沙星片200mg＋克拉霉素片500mg，bid；C组病人给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg＋替硝唑片1.0g，bid以及盐酸莫西沙星片400mg，qd。总疗程均为10d。

1.4 成本的确定 成本的含义及包括项目参见文献［4］。因隐性成本有很多主观因素，难以客观地评估，具有不确定性，本研究不予考虑。本研究中的病人均为门诊病例，3组的检查费都相同，均为46.00元，所以治疗成本只计算药品费和检查费，药品价格按2012年6月份的零售价计算。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗成本 3组成本计算如下：

A 组＝4粒／次×2次／d×5d×13.70元／24片＋1粒／次×2次／d×10d×10.00元／14粒＋2片／次×2次／d×5d×3.50元／100片＋2片／次×2次／d×5d×9.10元／10片＋46.00元＝102.02元。

B组＝4粒／次×2次／d×5d×13.70元／24粒＋1粒／次×2次／d×10d×10.00元／14粒＋2片／次×2次／d×5d×9.30元／10片＋1片／次×2次／d×5d×18.60元／6片＋46.0元＝132.72元。

C组＝4粒／次×2次／d×5d×13.70元／24粒＋1粒／次×2次／d×10d×10.00元／14粒＋2片／次×2次／d×5d×2.80元／8片＋1片／次×1次／d×5d×35.70元／3片＋46.0元＝149.62元。

2.2 临床效果 治疗结束后4周，3组病人Hp根除率分别为90.7%、92.0%和92.3%（见表1），差异无统计学意义（χ2＝48.23，P＞0.05）。

2.3 不良反应 本研究中3组病人均未见明显不良反应发生。

2.4 成本－效果分析 成本－效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果（E）时成本（C）最低的治疗方案，即在C和E之间找到一个最佳点。成本－效果比（C／E）则将二者有机联系起来，它表示单位E所花费的C，比值越小，达到某一治疗E时所需费用越低。与B和C方案的C／E比较，A方案的C／E比值最小，差别有统计学意义［P＜0.01，χ2＝62.33（A与B比较）；χ2＝66.34（A与C比较）］；C方案的C／E比值与B方案的C／E比值比较，差别无统计学意义（P＞0.05，χ2＝56.04）。

表1 3种序贯治疗方案成本－效果分析Table 1 Cost－effectiveness analysis between the 3sequential regimens

进行成本－效果分析时不能单纯比较治疗方案的C／E，有的方案尽管费用较高，但其E也较好，评价时考虑每增加1个E单位所花费的C，即增量成本 效 果 比（incremental cost effectiveness ratio，△C／△E），这一值越小，则表明增加一个效果单位所需追加的费用越低，该方案的实际意义就越大［5］。本研究以效果最低的A为参照，其他两组与之进行比较得到△C／△E。结果见表1。B方案与A方案比较，差别有统计学意义（P＜0.01，χ2＝64.13）；C方案与A方案比较，差别有统计学意义（P＜0.01，χ2＝68.01）；而C方案与B方案比较，差别无统计学意义（P＞0.05，χ2＝52.37）。表明A方案与其他两种治疗方案比较，每增加一个效果单位，所增加的成本最小，表明A组费用最合理。

2.5 敏感性分析 在药物经济学研究中，影响分析方案经济效果的不确定因素很多，所用的变量通常较难准确地测量出来，因此必须采取某些假设或估算数据。敏感性分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。由于每个方案在不同的人群或不同医疗单位中的成本－效果可能不同，这些难以控制的因素对分析结果都会产生一定的影响，因此必须进行敏感性分析。随着经济发展、药品竞争激烈且透明度增加，势必导致药品价格的下调。因此，假设药品费用下降10%，其他费用不变，由此对上述结果进行敏感性分析［6］。结果见表2。B、C方案与A方案的C／E比较，A方案的C／E比值最小，差别有统计学意义［P＜0.01，χ2＝64.57（A与B比较）；χ2＝69.24（A 与 C比较）；C方案的C／E比值与B方案的C／E比值比较差别无统计学意义（P＞0.05，χ2＝52.13）。用增量成本效果比（△C／△E）来分析结果，B方案与A方案比较，差别有统计学意义（P＜0.01，χ2＝65.97）；C方案与 A方案比较，差别有统计学意义（P＜0.01，χ2＝68.71）；而B方案与C方案比较，差别无统计学意义（P＞0.05，χ2＝50.34）。可见药品费用降低10%，其他费用不变，对C／E、△C／△E值有一定影响，但不影响分析的最终结果。

表2 3种序贯治疗方案的敏感性分析Table 2 Sensitivity analysis between the 3sequential regimens

3 讨 论

质子泵抑制剂和两种抗菌药物组成的“三联疗法”是当前国内外Hp根除治疗的一线治疗方法，常用的抗菌药物包括阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑等。最近研究表明，Hp对克拉霉素的耐药多为原发性耐药，延长治疗时间并不能提高根除率。在我国某些地区Hp对甲硝唑的耐药率高达100%。Hp感染首次根除治疗失败的原因与目前治疗Hp所用的抗菌药物主要为硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）和克拉霉素有关，更换这两种药物的根除方案有可能是解决根除失败的要点。因此提出，对一线治疗方案失败者，改用补救治疗或替代方案时尽量避免使用硝基咪唑类或大环内酯类药物，可改用耐药率较低的药物，如呋喃唑酮、氟喹诺酮类等［7］。因氟喹诺酮类药物具有广谱抗菌作用，对G＋菌、G－菌及厌氧菌等均有良好的抗菌活性，且对β－内酰胺类和大环内酯类抗生素耐药的细菌亦有效，其耐药率明显低于克拉霉素、甲硝唑等药物［8］，近年来广泛用于Hp感染的治疗及初次治疗失败后的补救治疗，取得了较好的疗效。本研究结果显示，3种方案的根除率均＞90.0%，且安全性好、不良反应轻。

本研究以质子泵抑制剂奥美拉唑和阿莫西林为基础，另加2种抗菌药物，并进行成本－效果分析。从3组药物构成看，A组方案中呋喃唑酮的耐药率明显低于克拉霉素和替硝唑［1，8］，且研究证明，左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星3种药物对Hp的耐药率比较，无显著性差异［9］，所以A方案中联合用药更为合理；从分析结果看，3种方案的临床疗效差异无统计学意义，但A方案的药物成本最低，具有经济学意义。因此A方案是3种根治Hp感染的最优方案。

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