对我国医疗器械不良事件监测系统的思考和建议

【作 者】于宝东，管营杰，莫晓媚

山东省青岛市妇女儿童医院，青岛市，266034

随着国家对医疗器械不良事件监管的重视和不断完善，基层单位上报的不良事件数量以较大幅度逐年递增。2012年，我国医疗器械不良事件的报告数量已突破18万份，全国百万人口报告数平均达137份，较2011年增长了49%[1]。报告数量的迅猛增长，让我们在欣喜地看到这项工作成果的同时，也开始感受到数据甄别处理的负担。如何及时、准确地从这些海量的数据中筛选出重要的、真实的、需紧急干预的不良事件，剔除不符合上报要求的不良事件的干扰，已经变成了棘手的问题。

1 医疗器械不良事件的定义

我国对“医疗器械不良事件”的定义，是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件[2]。该定义包含了四个要素：(1)获准上市；(2)质量合格；(3)正常使用；(4)人体伤害。但是具备这四要素的事件并不一定就属于“医疗器械不良事件”，只有判定“伤害”与使用“器械”可能有关或肯定有关的才属于符合定义。

2 监管的目的

对医疗器械不良事件进行监管的目的，是要最大限度地发现和控制医疗器械的潜在风险，及时采取有效措施，防范这种危害的扩大，并为医疗器械的优化改进提供参考。因此从监管的角度看，凡是与医疗器械有关的不良事件：无论是质量、使用问题还是设计问题；无论是否造成患者的实际伤害，均应上报。例如骨科植入器械[3]，有质量和使用的问题(如断裂、变形)；有生理因素的问题(如排异反应、疼痛、伤口不愈合)；有操作的问题(如手术失败、细菌感染)；有患者的问题(如骨质疏松、原患疾病影响、不遵医嘱)等；也有产品设计不合理的问题。有的问题可能不符合“医疗器械不良事件”的定义。

3 当前上报的不良事件的特点

3.1 非严重不良事件为主

2012年报告的不良事件中，死亡事件占0.06%，严重伤害事件占12.93%，其它伤害程度事件占87.01%。可见，上报的绝大部分事件为后果轻微、不需要紧急处理的事件。

3.2 非重要器械为主

2012年全国上报数量占前五位的医疗器械为：一次性使用输液器、宫内节育器、一次性使用无菌注射器、角膜接触镜和留置针，占总报告数的38.62%。青岛市上报的3428例不良事件中，各种贴剂和固定用胶布（带）占25.23%、各种注射器和输液器占23.22%、角膜接触镜占4.46%、体温计和血压计占3.24%，以上四类器械合计占56.16%。

3.3 质量及维护保养问题为主

输液器、注射器、留置针等基本为质量问题，绝大部分在配药时或配药前就已经发现，并没有应用到患者身上；角膜接触镜主要是选用的规格或光学特点不合适；各类贴剂基本是由粘合剂引起的皮疹、瘙痒等过敏反应；温度计和血压计是常见使用错误或校准问题。这几类产品由于使用的总量非常庞大，即使不合格产品所占比例非常小，最后的问题产品的绝对数量也是相当可观的。

4 不良事件评价存在的问题

与ADR监测相比，医疗器械监测还存在很多不足，主要是细节问题缺乏相关解释和规定[4]。监测系统中对“关联性评价”条件的设置存在不足，使得评价结果不能完整反应事件性质；“是否符合上报要求”缺乏详细的前提条件设置，判断者对某些情况存在过大的自主判断权。这类问题数据导致统计结果出现偏差，从而给主管部门的行政管理决策带来了影响。

4.1 “关联性评价”的适宜性

“关联性评价”明显是参照药品不良反应条款设立的，但是这些问题用于医疗器械时常使人感到困惑。

举例1 报告描述为“患者使用输液器时发现输液器漏液，给患者更换输液器，导致浪费部分药液”。在这里，不良事件是“输液器漏”，“漏”可能发生在使用之前（质量问题）、也可能发生在使用过程中（如意外刺破）。所以监测软件中，（1） “使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序”应选择“是”；（2）“发生/可能发生的伤害事件是否属于所用医疗器械可能导致的伤害类型”就无法选择了，“漏”是否属于“可能的伤害类型”呢？应该属于输液器的风险之一，但又仅仅是质量问题导致的，所以这一选项应选择“是”或“无法确定”；（3）“已发生/可能发生的伤害事件是否可以用合并用药和/或器械的作用、患者病情或其它非医疗器械因素来解释”，这个显然应选择“否”。按以上选择，系统“关联性评价”的结果自动选择为“很有可能”或“可能有关”。但是我们又清楚地知道，“输液器漏液”属于质量缺陷，并不符合医疗器械不良事件的定义。

举例2 “患者使用心电图机做心电图时因软件故障，心电图机不工作，患者检查未果”，这里有时间上的合理顺序，但“检查未果”是否属于对患者的伤害就难以定论了。如果我们分别选择了“是、是、否”，系统自动给出的关联性结果为“很有可能”。但我们清楚这属于机器故障、而且也没有导致人体伤害，根本不属于“医疗器械不良事件”的范畴。

可见，用药品不良反应的项目对医疗器械不良事件进行判定是不合适的。用药后的不良事件是否与药物相关往往难以判定；而医疗器械造成的后果通常较为直观，质量及使用问题占有较高比例。所以医疗器械的关联性评价应该针对“人体伤害”与“器械”之间的关系，在评价这种关联性之前首先应剔除那些未造成人体伤害的、纯粹是因质量或使用问题造成的不利事件。

4.2 “判定”项目的次序

当前的系统要求对三项内容进行判定，从前述内容可归纳出合理的判定次序应为：事件初步原因分析→是否符合报告要求→关联性评价。即先筛选出具有医疗器械不良事件“四要素”的事件，再判定这些事件是否属于“医疗器械不良事件”。而当前的系统评价次序刚好相反，因此造成评价结果的困惑。

5 对监测系统设置的建议

5.1 规范“符合上报要求”的事件

为了充分发挥监测系统的作用，实现对“问题产品”和“产品问题”同时监管，应当让所有具有监管价值的事件均能上报，不应局限于“医疗器械不良事件”，对那些因质量问题、维护问题、操作问题、患者自身问题等导致的事件也应当上报，以便主管部门对产品质量、产品设计、使用说明书等进行跟踪和整改。

5.2 对事件进行分层处理

监管的重点是严重的医疗器械不良事件，因此应首先将属于“医疗器械不良事件”范畴的事件从其它事件中剥离出来，对不属于该范畴的事件再按照是否造成人体伤害及原因进行归类分析。对有监管价值的事件，应定期统计分析其共性的原因，对存在质量问题的医疗器械进行召回、对产品设计缺陷限期改进、对操作方法或使用注意事项进一步完善。

建议按图1所示流程在三个环节上对不良事件进行判定：（1）后果属性，有人体伤害（包括意外伤害）、无身体伤害（包括正常伤害）；（2）产品属性，质量合格、质量有问题；（3）问题属性，正常使用、操作问题、维护问题、患者自身问题。

图1 不良事件判定流程Fig.1 Determination process of adverse event

5.3 对不良事件进行关联性评价

通过以上流程的选择，对符合定义四要素的不良事件，还需要进行“关联性评价”，即当前系统中的关联性评价部分的三个问题选项。其评价的四个结果：（1）很有可能；（2）可能有关；（3）可能无关；（4）无法确定，是对“不良事件”是否为“器械”原因所导致做判定，而不是对“不良事件”是否属于“医疗器械不良事件”做判定。

6 讨论

与ADR一样，医疗器械不良事件产生的原因很多，是无法完全避免的[5]。管理部门除了在审批的环节严格把关外，还要持续监测产品在使用过程中出现的问题，并依据问题产生的原因采取管理措施。而医疗器械不良事件的上报是国家进行监测的最重要的措施。

尽管我国的医疗器械不良事件报告数量逐年递增，但仍存在大量的漏报情况，与我国的人口基数和医疗器械使用情况不匹配。医务工作者认识不足且不愿意完成繁琐的内容填报，厂家出于自身产品声誉的顾虑在填报时避重就轻，而使用者往往不清楚相关规定、不知道需要上报。并且在质量上，上报的不良事件也存在很多问题，基层机构平时不注意收集信息，为了完成任务而虚构不良事件的情况也经常存在。

从长远看，医疗器械不良事件的上报数量肯定是巨大的，存在的问题在短期内也无法避免。如何从细节入手，加强监测人员的业务培训，优化报表设计，使得不同监管目的的不良事件在初始阶段就流向不同统计模块，不仅有助于减轻监管者的工作负担，也能缩短发现问题的时间，使得监管部门能够快速地针对不同问题进行及时处理或管控，最大限度地保障患者的安全。

[1]国家食品药品监督管理局.2012年医疗器械不良事件监测年度报告[R].2013-4-3.

[2]张素敏,曹立亚,曾光.世界各国医疗器械不良事件监测现状比较[J].中国医疗器械信息,2005,11(6): 52-56.

[3]张素敏,徐婧,张亮.骨科植入物不良事件发生原因分析及预防措施: 1309例可疑医疗器械不良事件报告分析[J].现代仪器,2011,17(3): 36-38.

[4]郑小溪,李怡勇,陆庆生.对比ADR监测分析《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》的实施障碍[J].中国医学装备,2011,8(3): 23-26.

[5]孟刚,李少丽,陈易新.医疗器械监督管理的新课题——医疗器械不良事件监测[J].中国医疗器械信息,2003,9(2): 4-6.