小儿心胸外科重症监护室护理工作量测算及其影响因素研究1）

张媛园，周彩峰

护理人力资源是医疗卫生人力资源的重要组成部分，护理人力资源的合理配置，对满足必要的医疗卫生需求，提高整体护理质量，促进医学学科的发展，起着不可替代的作用［1］。国际护士会在2007年强调护理人力资源的合理配置对提高医疗护理活动效果起着关键作用，高效合理的护理人力资源配置不仅可以挽救许多生命，还可以促进病人的预后［2］。有研究表明，在整个医疗卫生行业行为中，护士为病人所提供的护理服务比重越大，为病人护理时间越长，所取得的治疗效果也越理想［3］。因此，护理人力资源的合理配置、使用和管理有助于减少病人的平均住院时间［4］、降低医源性的泌尿系统感染率和上消化道出血发生率以及增加抢救成功率［5］。目前，护理人力资源的优化配置受到了整个医疗护理界的高度重视［6］。护理人员数量不足以及潜在流失是护理人力资源管理最突出的问题。虽然，目前护士的人员数量已经逐步增加到了128万人，但《综合性医院组织编制原则试行草案》是在20世纪70年代制定的，它所规定的重症监护病房（ICU）以1∶2的床护比来配置护理工作人员的数量显然已不能适应实际工作的需要［7］。据2001年卫生部调查结果显示，护理人员缺编率为31．3%。目前甲等医院的床护比为1∶（0．20～0．35），医护比为1∶（0．50～0．75），明显低于规定的护理人力编制要求［8］。本研究在国外研究的基础上对小儿心胸外科重症监护室（CICU）的护理工作量进行调查研究，评价CICU每日护理工作总量及每个病人所需的护理工作量，分析其影响因素；探讨小儿CICU的护理人力资源配置对ICU护理工作量的影响。希望通过此调查研究，为临床护理人力资源管理提供方便、简捷、真实、可靠的科学依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2011年3月—6月在小儿CICU入住的病人，在此期间监护室工作护理人员15人。

1．1．1 纳入标准 ①病人纳入标准：符合小儿CICU准入标准的病人；住院时间大于24h；②护理工作量评估以及参加护理工作的护理人员：取得国家颁发的护士执业证书的护士；身体健康，可以胜任小儿CICU值夜班工作；直接参与护理病人的护士；知情并愿意参加本次调查。

1．1．2 排除标准 不符合纳入标准的病人；不符合纳入标准的护理人员。

1．2 方法

1．2．1 护理工作量及护理人员配置计算方法 ①应用护理活动量表（NAS）得出工作量计算方法：当班护士在调查研究期间，在病人的护理记录单上把各种护理操作活动详细记录，并且要记录病人每日护理活动量表分值。每个病人24h的护理工作总和可以得到1个分值，每天所有病人的量表计分总和为小儿CICU当日的护理操作活动工作的总量。同时记录护理工作人员数量。根据护理活动量表预设的比例可以计算出小儿CICU理论上所必需的每个病人每日所需的护士岗位职数，将每日CICU的病人所需护理操作活动测量所得出的分数总和除以100，可以算出整个CICU全体病人每日所需护理人员配置数量。②应用护士编制的测算公式：需要配置的护士数＝每天需要的护士岗位职数×休息系数（1．65）×机动系数（1．25），计算满足此需求的小儿CICU护士编制人数。

1．2．2 研究工具 ①护士一般资料调查表包括性别、年龄、职称、工作年限、学历、月收入、入监护室前专业、培训方式、监护室平均加班时间等。②护理活动评估量表：由美国 Miranda等［9］编制，中文版由中国医科大学苏兰若等［10］翻译并检验。该量表的总体Cronbach’sα系数为0．94，Spreaman相关系数为0．997，总体内容效度（CVI）为0．96［11］。量表根据护理操作活动的时间不同、活动多少不同，所选择的项目也会有所不同，23个项目中每个项目的护理操作活动所消耗的实际时间占24h的百分比来给予相应的分值，每个病人24h的最高得分可以达到177分，分值越高，工作量越大。该量表主要由5个部分组成：第一部分是卫生保健，其分值设为1．8分～20．0分；第二部分是监测和输液，其分值设为4．3分～19．6分；第三部分是活动和体位，其分值设为5．5分～17．0分；第四部分是对病人亲属的支持，其分值设为4．0分～32．0分；第五部分是行政和业务管理工作，其分值设为4．2分～30．0分。这5部分各有A、B、C 3种选择，根据所执行的护理操作活动的不同，相应耗费的时间不同，所做出的处置不同，每个条目按护理操作活动耗费的时间，共占每个护士1d的总工作时间的百分比，可作出相应选择；整个量表有满分是177分，总百分比是177%，达到满分时相当于1d可以配有1．8名护士工作。整个量表有23项，可以根据其中的指导语进行打分，由操作者本人打分或由护理管理者进行打分也行，具体可以依据对每个病人进行的护理操作活动，得出每个病人的实际分数总和除以100，随即得出每个病人每天需要直接护理的护理人员数。同理，按照此方法也可求出整个CICU每天所需护理人员数量。

1．2．3 资料收集及质量控制

1．2．3．1 收集资料 ①收集2011年3月—6月在小儿CICU天数大于1d的病人的一般资料（包括病人的性别、年龄、体重、住院时间、主要诊断、治疗方案及病人的转归）；②收集入住小儿CICU病人的量表计分；③收集小儿CICU护理人员的一般人口学资料以及护理工作相关情况的资料。

1．2．3．2 质量控制 ①修订调查问卷。依据小儿CICU病人的情况以及护理人员的操作活动量确定调查问卷。②预实验。在正式收集资料之前进行预实验，检查调查量表及设计方案有无不妥之处。采取便利抽样的方法，选择30例入住监护室时间大于1d的病人，分别由调查者和小儿CICU护士长两人同时评分，按照量表条目指定内容，对为每个病人所作的护理操作活动进行打分，测量病人所得总分并算出所需护理人员配置数量，根据结果完善此次调查工作。③对护理人员进行培训。对护理人员讲解研究的目的、意义以及实验方案，讲解调查问卷的意义以及问卷的评定方法，按标准详细、准确填写护理记录单。④正式调查。护士一般资料的调查先由研究者与小儿CICU护士长沟通并取得同意后，再向调查对象说明研究目的，取得被调查者同意后进行匿名填表，填写完问卷后由研究者收回放入信封密封。后期再对问卷核查、编码，将信息输入Excel软件处理。共发放问卷15份，回收15份，均为有效问卷，有效回收率达100%。小儿CICU护理工作量的调查由研究者于调查期间每天10：00前，在该监护室按标准查看护理记录单，并依据护理活动量表评分标准逐项记录并评分。

1．2．4 统计学方法 所有资料录入均采用Excel电子表格建立的数据库，统计分析采用SPSS17．0统计分析软件。采用均数、标准差、例数、百分比来描述病人的一般资料、护理人员的一般人口学资料，用 χ2、Mann－Whitney U 非参数秩和检验进行统计学分析。以α＝0．05作为检验水准。

2 结果

2．1 研究对象的基本资料 本研究共纳入小儿CICU护理人员15人，92d共调查病人209例，合计入院天数563 d，护理人次达644例次。

2．1．1 监护室患儿的一般资料 此次调查的患儿共209例，其中男114例（54．55%），女 95 例 （45．45%）；年 龄19．11月±22．80月，其中≤20月的147例（70．33%），21月～40月40例（19．14%），41月～60月12例（5．74%），61月～80月4例（1．91%），81月～100月3例（1．44%），101月～102月1例（0．48%），≥141月2例（0．96%）；手术者198例（94．74%），非手术者11例（5．26%）；根据血流动力学变化将先天性心脏病患儿分为3组：潜伏青紫型156例（74．64%），青紫型26例（12．44%），无青紫型13例（6．22%）；其他分为：合并肺炎4例（1．91%），普胸10例（4．78%）。

2．1．2 CICU护士一般人口学资料及护理工作相关情况 本组均为女性，年龄20岁～30岁9人（60．00%），31岁～40岁6人（40．00%）；工作年限≤3年3人（20．00%），4年～10年10人（66．67%），11年～20年2人（13．33%）；学历：专科2人（13．33%），本科13人（86．67%）；职称：护师2人（13．33%），主管护师11人（73．33%），副主任护师2人（13．33%）；月收入： 1001元～ 2000元3人（20．00%）， 2001元～ 3000元5人（33．33%），＞ 3000元7人（46．67%）。

护士入监护室前的专业有66．67%的护士来自外科，采取传统的师带徒培训方式占66．67%，而监护室要求的培训内容普及率达100．00%，护士的工作时间已超过8h，其中8h～12h达13．33%，12h～24h的达33．33%，超过24h的占53．33%。详见表1。

表1 小儿CICU护理人员情况（n＝15）

2．2 应用护理活动量表评估小儿CICU的护理工作量 2011年3月—6月小儿CICU中每个病人的护理活动评估量表得分为77．70分±5．63分（63．6分～142．6分），每日护理活动量得分为206．92分±155．75分（71．6分～997．9分）；根据量表设定的比例计算小儿CICU理论上每个病人每天所需护理操作活动所得分数以及CICU全体病人所得的分数，再将得分总和除以100，计算出每个病人每日平均需要0．8名护士工作，该CICU所有病人每天平均需要配备护理人员数量为4人或5人。CICU所有病人每日护理操作活动最高分为997．90分，应用护士编制测算公式测算得出该CICU至少需要配置21名护士。

2．2．1 小儿CICU病人每日护理工作量分析 本研究护理活动量表得分≤77．70分的病人为较低护理工作量，其所需要的护理工作量在正常工作范围；得分＞77．70分的病人为较高护理工作量，其所需要的护理工作量较多。209例病人中，患儿月龄19．11月±22．80月（0．01月～144．00月），体重9．49kg±4．75kg（0．5kg～31．0kg）；呼吸机使用时间为22．59h±36．64h（1h～209h）。本研究显示，护理工作量的高低不随患儿性别（P＝0．959）、月龄（P＝0．253）、体重（P＝0．116）以及使用呼吸机时间（P＝0．124）发生变化，差异均无统计学意义（P＞0．05）。详见表2。

2．2．2 小儿CICU病人不同入住时间段的护理活动量表得分情况 该CICU病人入住监护室天数2．70d±2．02d（1 d～13d）。根据病人入住日划分出3个时间段，分别是入住当日、次日、最后1 d；入住当日即是在CICU住够24h；如果病人住CICU超过24h，则第1个24 h算为当日，超过的24h算为次日；如果没有超过48h，则第2个24h算为最后1d；最后1d即是出CICU的当天。经Mann－Whitney U 非参数秩和检验，入住当日、最后1d较低与较高护理工作量比较差异有统计学意义（P＜0．01）；病人入住次日护理工作量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。详见表3。

2．2．3 小儿CICU病人手术与否的护理活动量表得分比较 病人入住小儿CICU后，根据病人是否手术对不同病人的护理工作量进行对比分析，其中手术病人有较高护理工作量者120例（60．61%），非手术病人有较高护理工作量者3例（27．27%），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2＝4．781，P＜0．05）。

2．2．4 小儿CICU先天性心脏病与其他疾病病人的护理活动量表得分比较入住小儿CICU接受治疗的病人包括先天性心脏病、合并肺炎以及普通胸科等病种，合并肺炎的护理工作量（74．04分±2．28分）属较低护理工作量。将先天性心脏病与其他种类疾病的病人所需护理工作量比较，经 Mann－Whitney U 非参数秩和检验，结果显示差异有统计学意义（P＜0．01），说明先天性心脏病病人所需护理工作量均高于其他类疾病。详见表4。

表2 影响小儿CICU病人每日护理工作量的单因素分析（n＝209）

表3 小儿CICU病人不同入住时间段的护理活动量表得分比较（±s）

表3 小儿CICU病人不同入住时间段的护理活动量表得分比较（±s）

时间 ≤77．70分（n＝128）＞77．70分（n＝81） Z值 P入住当日 75．43±4．66 79．81±3．01 －8．389 0．001入住次日 73．43±3．23 79．50±0．01 －0．362 0．530最后1d 73．06±2．32 85．26±16．93 －8．239 0．001

表4 小儿CICU先天性心脏病与其他疾病病人的护理活动量表得分比较（±s） 分

表4 小儿CICU先天性心脏病与其他疾病病人的护理活动量表得分比较（±s） 分

项目 人数 ≤77．70分 ＞77．70分 Z值 P先天性心脏病 潜伏青紫型 156 75．58±1．52 79．91±4．86 －10． 6550．001青紫型 26 74．80±1．53 78．94±0．44 －3． 8550．001无青紫型 13 78．12±1．31 80．69±3．48 －3． 0850．002其他 普通胸科 10 73．11±2．66 79．44±1．64 －2． 4230．071

3 讨论

3．1 研究重症监护病房护理人力配置的重要性 重症监护室是医疗卫生单位的先进技术力量的体现场所，随着科学技术的进步，先进的仪器和设备不断更新，医疗技术也需要不断更新，对危重病人、先进仪器、医疗技术骨干力量的管理方法也应进行相应的改进和更新。因此，对于护理管理者来说，护理技术骨干的合理配置成为一个重要研究方向。护理人力资源的合理配置是提供良好护理服务的基础，而护理人员在重症监护室的护理工作内容与强度与日俱增，这就使得重症监护室护理人力资源的合理配置变得异常重要［12］。ICU护理人力资源的合理配置是ICU现代护理模式改革和发展的基础，护理工作人员的配备是否合理和优化将直接影响护理质量和病人的治疗效果（或预后或病情发展）。一个好的护理环境将有助于病人的健康恢复，在医疗单位中，ICU的护理工作人员的配置要求明显高于其他科室。通过什么样的方式和手段去满足ICU护理人力资源数量，以及提高ICU护理人力资源的优化配置，使ICU护理人员都能够提供优质的护理服务已经成为当今医疗单位护理管理的一个热点话题［13］。

3．2 小儿CICU护理工作负荷较大本研究结果显示，2011年3月—6月入住某院小儿CICU病人的护理活动评估分为77．70分±5．63分，与国外报道（56分±17分）［14］相比得分较高，护理活动量表得分越高，显示相关疾病病人的需求越大，则对相关的护理操作活动的需求也就越大，所需求的护理人员配置数量也就越多。可见，目前该院小儿CICU护理工作人员在没有达到理想的数量配置时，大部分人员是在满负荷工作，甚至有时需要超负荷工作。本研究一般资料也显示，该院小儿CICU的病床使用率达到90%，工作中在遇到危重或手术后病人时，按照1︰1来安排护理人员，即1例病人由1名护士来做护理服务工作；通常在白班，按照护理经验安排护理人员，由1名护士为2例病人做护理服务工作；夜班时间通常情况下会依据实际情况来确定护理工作人员的数量。可以看出该院小儿CICU在护理人力资源配置方面基本符合国内医院ICU护患比为（1～2）︰1的情况来配置监护人员。而在国外的ICU，对于危重病人或是急、难手术后病人，一般会安排3名或4名护理人员做护理服务工作，即使在平时，也会是按照一对一的护理服务，所以，该院小儿CICU护理人力资源配置与国外相比还存在一定的差距。

该院小儿CICU护理工作人员的情况虽然不能代表国内ICU护理工作人员的普遍情况，但是也能反映出最重要的一点，就是医院ICU的护理工作量负荷比较大。众所周知，ICU是医疗卫生单位最核心的部分，是集先进的医疗技术、不断更新的仪器设备以及医疗技术人员的场所，各种急危重病人被安置在此，以便得到更好的相应治疗和护理，因此，ICU的护理人员如何合理配置，以及如何提供良好的护理服务，对于医疗卫生工作者以及护理管理者来说是迫切需要解决的课题，这就需要运用更合理的方法来配置ICU护理人力资源，优化资源配置，为提供优质护理服务打基础。

由于各个医疗卫生单位的病床使用率不尽相同，没有统一的标准来衡量，因此，安排护理人员数量配置的标准也不应再局限在床护比上，入住ICU的病人大多是病情比较严重、变化速度快的病人，因此，护理工作人员的工作量和负荷大大增加。床边24h连续监护；根据病人情况以及药物特性调整输液速度以及输液量；基础护理工作，主要包括叩背排痰、翻身、整理床单位、协助排便以及口腔护理等，这些操作在每个护理人员每天的护理操作活动中需要消耗大部分的体力和时间，特别是昏迷、插管以及带呼吸机的病人，气道管理尤其重要，关系到病人的预后，这些病人的吸痰、叩背以及口腔护理等操作完成，通常需要2名或3名护理人员同时协作来提供保证；如果是同时带有各种导管和各种仪器的病人的护理则可能需要更多的护理人员，最高时甚至需要4人或5人同时进行才能顺利完成，这些同时需要多人协作的工作往往占据大量的护理人员以及消耗相应的时间。据此，通过使用护理活动评估量表计算，能够很方便地看出需要的护理工作量情况，为医疗卫生单位以及护理管理者提供ICU护理人员数量配置的依据，除了考虑护理人员的工作压力负荷，还要从实际护理操作活动出发，以提高护理质量，促进病人的预后。

3．3 病人在小儿CICU不同的入住时间段所需的护理工作量不同 经对入住小儿CICU的病人所需的护理工作量进行分析，不同的入住时间段护理操作活动不同，入住CICU当日与最后1d护理活动量表得分差异有统计学意义（P＜0．01），说明在病人入住 CICU 当日与最后1d所需护理工作量较多。入住小儿CICU当日的病人，大多是手术当天或是病人急性期发作，这些病人往往需要床边监护以及各种引流装置的连接安装等，护理操作活动较多；在小儿CICU的最后1d，病情好转时，需要调节病房床位，准备好病人回病房，撤掉非必需的仪器和管道，清理床单位，护送病人回病房，做好交接，做好后续工作的安排和解释工作等。根据小儿CICU不同入住时间段需要的护理工作量的规律，可快捷、简便地调整护理人员，提高护理质量，降低护理风险。

3．4 小儿CICU病人是否手术所需的护理工作量不同 此次调查结果显示，小儿CICU手术病人与非手术病人所需的护理工作量对比分析存在差异（P＜0．05），与国外的同类研究结果相一致［15］。手术病人、生命垂危的病人在抢救过程中护理工作量会比较大，主要原因是病人的病情严重和复杂，术前的护理准备以及术后需要的基础护理工作量比较多，此外术后且病情危重的病人，需要连续监测生命体征及电解质水平，以此来调节用药量和次数；输液、抢救等各种护理操作增多，与此同时带来护理人员工作负荷加大；有些特殊病人病情严重且变化快，需要多次的抢救，无形中更增加了护理操作的活动量。

3．5 先天性心脏病病人与其他病种病人所需的护理工作量不同 此次调查结果提示，普通胸科病人的护理操作活动量低于先天性心脏病病人（潜伏青紫型、青紫型、无青紫型），差异有统计学意义（P＜0．01）。主要原因是因为先天性心脏病病人病情相对于普通胸科病人的病情较复杂、严重，需要的护理工作更繁多，这和上述的一些对比分析比较类似。入住小儿CICU病人先天性心脏病居多，且病情一般都比较严重，管理者应该依据入住病人的诊断病情，对护理工作人员配置进行调整，以达到护理人力资源优化配置，提供优质护理服务的目的。

由于此调查所取样本来自一所医院的小儿CICU，样本比较局限，存在着不可避免的误差，将在以后的研究工作中进一步完善。本研究结果可作为护理人力资源配置实证性依据。

［1］ 蒋艳，沈宁，闫瑞芹．我国护理专业人力资源现状及改进建议［J］．护理管理杂志，2004，2（4）：19－21．

［2］ 熊杰，黄素芳，刘伟权，等．重症监护护理评分系统在ICU护理人力资源配置中的应用［J］．解放军护理杂志，2011，28（1B）：21－23．

［3］ 蓝惠兰，黄惠根，谭杏飞，等．综合ICU人力资源有效利用的探讨［J］．现代临床护理，2005，4（1）：39－40．

［4］ Needleman J，Buerhaus P，Mattke S，et al．Nurse－staffing levels and the quality of care in hospitals［J］．N Engl J Med，2002，346（22）：1715－1722．

［5］ 张庆玲，刘玉馥，谢刚敏，等．护理人力资源配置研究进展［J］．护理研究，2010，24（3A）：568－570．

［6］ 刘华平．关于我国护理人力配置研究的思考［J］．中国护理管理，2004，4（2）：12－15．

［7］ 国家卫生部1978卫医字（1989）号文件．关于县及县以上综合性医院组织编制原则（试行）草案［R］．1978：12－16．

［8］ 中华人民共和国卫生部科学教育司，中华人民共和国教育部高等教育司．中国2001—2015年医学教育规划研究［M］．北京：人民卫生出版社，2001：1－97．

［9］ Miranda DR，Raoul N，de Rijlk A，et al．Nursing activities score［J］．Crit Care Med，2003，31（2）：374－382．

［10］ 苏兰若，沙丽．护理活动评估量表在ICU护理工作量调查中的应用［J］．护理研究，2008，22（9A）：329－332．

［11］ 沙丽，苏兰若．护理活动评分表的信度和效度研究［J］．护理研究，2007，21（7A）：1776．

［12］ 池闵川，张娟，李美端．NAS在心胸外科ICU护理人力资源配置中的应用［J］．福州总医院学报，2010，17（2）：124－127．

［13］ 云晓蕊，韩益平．ICU护理人力资源配置不足现状分析及对策［J］．现代临床护理，2008，8（8）：68－69．

［14］ Adomat R，Hewison A．Assessing patient category／dependence systems for determining the nurse／patient ratio in ICU and HDU：A review of approsches［J］．Journal of Nursing Management，2004，12：299－308．

［15］ Lammintakanen J，Saranto K，Kivinen T，et al．The digital portfolio：A tool for human resource management in health care［J］．Journal of Nursing Management，2002，10：321－328．