胃食管反流病病人疾病不确定感及其影响因素研究1）

田 园，林 征，林 琳，王美峰，张红杰，孙昌仙

疾病不确定感是一种对疾病的认知状态，Mishel等［1，2］认为，当个体由于缺乏足够的线索不能对事件进行有效的构建或归类、不能赋予对象或事件明确的意义、不能准确预测结局时，疾病不确定感就会产生。疾病不确定感一旦产生，可对病人产生许 多 不 良 影 响［3，4］。 胃 食 管 反 流 病 （gastroesphageal reflux disease，GERD）是胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状，导致食管炎及咽喉、气道等食管以外组织损害的病变［5］。其临床症状多样，容易复发，病人需反复就诊，不仅给病人带来躯体上的痛苦，而且可造成巨大的精神压力和经济负担。其症状频繁出现导致病人生活质量和工作效率下降，给社会带来巨大经济负担［6］。胃食管反流病病人如果不能对这些症状进行正确的识别和分类，不能分辨其性质、强度、持续时间和结果，那么就会产生疾病不确定感。本研究旨在探讨胃食管反流病病人疾病不确定感现状并分析其影响因素，为减轻病人疾病不确定感进行干预提供依据。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2012年11月—2013年3月在消化科就诊的165例胃食管反流病病人。纳入标准：①符合胃食管反流病诊断标准［7］，胃镜下见反流性食管炎（RE）、24h食管pH 监测和质子泵抑制药（PPI）试验有1项阳性者；②年龄＞18岁；③知情同意。排除标准：①有上消化道出血、消化性溃疡及其他器质性病变者；②不能接受胃镜检查或24h食管pH监测者；③有精神疾病史或意识障碍者。165例病人中，男78例（47．3%），女87例 （52．7%）；年龄53．24岁±15．33岁；小学及以下文化程度22例（13．3%），初中38例（23．0%），高中及中专21例（12．7%），专科及以上84例（50．9%）；家庭人均月收入＜ 1000元23例（13．9%）， 1000元～ 2999元20例（12．1%）， 3000元～ 4999元70例（42．4%），≥ 5000元52例（31．5%）；病程＜5年135例（81．8%），5年及以上30例（18．2%）。反流性食管炎154例（93．3%），非糜烂性食管炎11例（6．7%）。合并胆汁反流32例（19．4%），食管裂孔疝5例（3．0%）。有质子泵抑制药治疗史88例（53．3%）。

1．2 方法

1．2．1 调查工具

1．2．1．1 一般资料调查表 自行设计，包括病人姓名、性别、年龄、婚姻、文化程度、家庭人均月收入、既往史、病程、饮食习惯、城乡（居住地）、内镜检查情况和质子泵抑制剂治疗情况等。

1．2．1．2 反 流 性 疾 病 问 卷 （reflux disease questionnaire，RDQ）［8］此问卷调查过去4周内烧心、胸痛、反酸、反食的情况。用5分评级，即1分（无症状）、2分（症状轻微，不影响正常生活和活动）、3分（症状明显，偶尔影响生活和活动）、4分（介于3分和5分症状之间）、5分（症状严重，影响生活和活动）。该4种症状的频率按以下方法评分：无症状为0分，症状出现频率每周＜1d、每周1d、每周2d～3d、每周4d～5d以及每周6d～7d分别计1分、2分、3分、4分、5分，最高分20分，采用症状频率计分加程度计分总分诊断胃食管反流病，问卷总分最高可达40分，诊断胃食管反流病的临界值为12分。

1．2．1．3 胃食管反流病病人自我管理行为量表 由徐文红等［9］设计，用于测评胃食管反流病病人自我管理行为水平，由疾病知识管理、健康行为管理、治疗依从性管理和情绪管理4个维度组成。采用Likert 4级评分法，即1分（根本做不到）、2分（偶尔做得到）、3分（基本做得到）、4分（完全做得到）。疾病知识管理维度中，“不知道”计1分，“基本知道”计2分，“大部分知道”计3分，“完全知道”计4分。得分范围26分～104分，评分越高，表示自我管理行为水平越好。该量表已经用于评价胃食管反流病病人的自我管理状况，具有良好的信度和效度，总量表的Cronbach’sα为0．859，内容效度（CVI）值为0．837。各维度得分采用10分制计分。公式为：维度得分＝维度的实际得分／该维度的可能最高得分×10。评价标准：＞8分为良好，6分～8分为中等，＜6分为差［10］。

1．2．1．4 慢性病自我效能量表 由美国斯坦福大学Lorig等［11］创建，共6个条目，每项均采用1级～10级评分，分值越高表明越有信心，6个项目的平均分反映受试者的自我效能水平。该量表专为慢性疾病病人设计，Cronbach’sα系数为0．91。已在国内使用，有较高的信度和效度［12，13］。

1．2．1．5 Mishel疾病不确定感量表（Mishel uncertainty in illness sale，MUIS） 该量表由 Mishel［14］开发设计，包括33个条目，分为4个维度，即不明确性、复杂性、与疾病相关的信息缺乏或不一致性和疾病预后的不可预测性。分数越高，不确定感程度越高。总分32分～160分，分为3个水平，低水平32．0分～74．7分，中水平74．8分～117．4分，高水平117．5分～160．0分。本研究所用中文版量表由许淑莲等［15］翻译，杨恩慈［16］应用中文版量表测得其内容效度为0．96，整体内在一致性Cronbach’sα系数为0．89。

1．2．1．6 医学应对问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） 该量表20个条目，包含面对、回避和屈服3类应对策略［17］。采用1级～4级计分，得分越高说明病人越倾向于使用该项应对方式。通过对量表中文版效度及信度分析，证明此量表中文版与英文版具有相同的应用价值，可作为临床心身相关研究的定量分析工具［18］。

1．2．1．7 Zung焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）［19］SAS和SDS用于评定病人最近1周焦虑和抑郁的主观感受及其严重程度和变化，按1级～4级评分，先由病人自评，然后将原始分换算成标准分，得分越高，病人焦虑和抑郁水平越严重。

1．2．2 调查方法 由调查者发放调查问卷，采用统一指导语。讲解填写要求并当场收回，对于阅读有困难者，由调查者逐项询问病人后帮助填写。回收问卷时，调查者仔细核对，以免漏项或错填。共发出问卷165份，回收有效问卷165份，有效回收率100%。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS 16．0统计软件进行统计分析。用均数±标准差（±s）构成比进行统计学描述。定性资料采用t检验或方差分析。多因素分析采用多元线性回归分析。检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 胃食管反流病病人疾病不确定感水平 病人总体疾病不确定感得分为74．8分～117．4分 （105．92分±9．34分），为中等水平。各维度得分由高到低依次为：不明确性43．53分±4．05分，不可预测性21．95分±3．18分，信息缺乏21．65分±3．09分，复杂性21．65分±3．08分。处于高水平者21例（12．7%），中水平者144例（87．3%），低水平者0例。

2．2 胃食管反流病病人疾病不确定感影响因素

2．2．1 单因素分析 对10个可能影响胃食管反流病病人疾病不确定感的影响因素进行单因素分析发现，不同家庭收入、文化程度的胃食管反流病病人疾病不确定感水平不同，经相关分析，病人疾病不确定感水平与病人病程、焦虑水平、应对方式、自我效能、自我管理行为有关（P＜0．05），与性别、年龄、抑郁水平无关（P＞0．05），见表1、表2。

表1 家庭收入、文化程度不同的胃食管反流病病人疾病不确定感水平比较（n＝165）

表2 影响胃食管反流病病人疾病不确定感的因素（n＝165）

2．2．2 多元线性回归分析 以疾病不确定感总分为应变量，选择单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进入和剔除回归方程的α分别设为0．05和0．10。结果显示，病程、文化程度和焦虑水平是胃食管反流病病人疾病不确定感的显著预测因子，见表3。

表3 胃食管反流病病人疾病不确定感影响因素的多元回归分析

3 讨论

3．1 胃食管反流病病人的疾病不确定感状况 本研究结果表明，胃食管反流病病人的疾病不确定感处于中等水平，其不确定感主要来自不明确性，得分为（43．53±4．05）分。胃食管反流病病人对疾病的相关症状不明确，其原因可能是病人症状复杂多样，除烧心、反酸外，还有许多不典型症状，如嗳气、胸骨后痛、上腹痛、恶心、上腹不适、咽部异物感、吞咽困难等。张艳芬等［20］研究表明误诊的胃食管反流病病人90．87%表现为不典型症状。当病人发生并发症，如溃疡、出血、狭窄时，也会出现一些相应表现。当病人不能正确认识这些症状时，容易造成很多误区，导致对疾病相关信息的缺乏和理解，产生不确定感。李九菊等［21］研究结果表明胃食管反流病病人对疾病知识的低认知度。徐文红等［22］研究显示，胃食管反流病病人自我管理行为中，疾病知识管理维度最差。胃食管反流病病人常因各种躯体化症状和心理因素反复就医，但疾病预后较差，治疗费用较高，病人对疾病的治疗前景没有把握，比较茫然，这些均可体现在疾病不确定感各维度的得分中。本调查还发现，有些胃食管反流病病人不知道自己得了什么病，有很多疑问，不知道自己该怎么办，甚至认为是绝症，因为症状很严重，吃了药也不见效果。而有限时间的门诊治疗会导致与医生的沟通和对疾病的了解不够深入，造成对该病知识缺乏及不可预测疾病的病程，这与Barley等［23］观点一致。说明胃食管反流病病人的不确定感与疾病的反复发作和不断接受治疗有关，此结果也支持Mishel疾病不确定感理论即是疾病不确定感伴随着症状、诊断和预后而来，当病人对疾病的状态无法预测时，不确定感就会产生。Mishel指出，疾病不确定感受诸多因素影响，最主要的变量为刺激框架，它具有明确性、相似性和一致性3个特性。疾病不确定感同时受病人的认知能力和帮助者的影响，帮助者可通过对疾病有关的知识进行分析和解答，帮助病人提高刺激框架的3个特性来降低病人的疾病不确定感［24］。

3．2 胃食管反流病病人疾病不确定感的影响因素

3．2．1 病程 本研究中，病程与疾病不确定感呈负相关。当与疾病有关的事物（刺激框架）具有明确性、相似性和一致性3个特性时，疾病不确定感将降低［25］。Wonghongkul等［26］研究证明病人患病时间越长，对疾病和治疗越熟悉，疾病不确定感水平越低。胃食管反流病是一种慢性病，伴随病人反复就医，不断深入与医生的沟通和对疾病的了解，对疾病和治疗越熟悉，因而随着病程的增加，疾病不确定感水平降低。本组极少数年龄大且文化水平低病人由于不能理解相关的疾病知识，即使病程很久，其疾病不确定感水平也较高。

3．2．2 文化程度 本研究显示，文化水平越高，病人疾病不确定感水平就越低，这与张晖等［27］的研究结果一致。文化程度较高的病人能较为清楚地认识自身所患疾病，因而能合理地应对疾病的发作；相反，文化程度较低的病人不确定疾病的严重性、治疗效果、预后及如何预防复发等。本研究36．4%的胃食管反流病病人为初中及以下文化程度，且年龄大、文化水平低病人，其疾病不确定感水平较高，提示对文化程度较低病人，需要教育护士加强对病人相关知识的指导，提高认知，降低病人疾病不确定感水平。

3．2．3 焦虑水平 Mishel［1］认为，疾病不确定感能够影响病人的心理调节能力和应对能力。本研究显示疾病不确定感与焦虑水平呈正相关，即疾病不确定感越高的病人，其焦虑水平越高，此研究结果与任蔚虹等［28］对冠状动脉介入病人的研究结果类似。疾病不确定感会干扰病人寻求与疾病相关信息的能力［29］。本研究中有些胃食管反流病病人对自己的疾病不了解，但又担心、害怕，不愿或没有精力去主动地收集更多的知识或者采取一些行为，外界如果不提供相关的信息支持，病人对自己行为的正确与否无法作出判断，更无法采取正确的方法来对自己进行良好的管理，使其大部分时间在焦虑中度过。研究显示，胃食管反流病病人存在躯体化、焦虑、抑郁等多种精神心理异常［30，31］。因此，护理人员应重视病人的疾病不确定感状况，对胃食管反流病病人出现的焦虑问题，可从减轻病人的疾病不确定感入手。

4 小结

胃食管反流病病人存在中等水平的疾病不确定感，主要来源于不明确疾病症状。病人的病程、文化程度和焦虑水平对疾病不确定感有一定的影响。护理人员针对不同病程和文化程度的胃食管反流病病人，应采取个性化的信息支持等干预措施，减轻病人的疾病不确定感，从而降低其焦虑情绪。此外，Mishel［1］认为疾病不确定感也可以被看做是一种转变的契机。护理人员应该针对胃食管反流病病人的心理特点，因势利导，指导病人积极应对疾病不确定感，将其转化成一种积极的因素，从而有利于病人疾病的疗效、转归、预后和治疗依从性。

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