压疮定义和分期的研究进展

徐 玲，高晓阳

压疮（pressure ulcer，PU）是目前常见的疾病，其发病原因非常复杂。目前各国使用不同的术语来描述压疮这一健康问题并对其进行分类，但由于压疮定义和分期不清使得压疮的现患率和治疗费用居高不下［1－3］。澄清压疮的定义和分期可以确保其诊断，预防及治疗顺利进行。本文就压疮定义和分期的研究现状进行综述，旨在推动压疮护理的进展。

1 压疮定义中涉及的问题

1．1 压疮发生的相关危险因素 压疮的发生和许多因素有关，可分为外源性因素和内源性因素。

1．1．1 外源性因素（extrinsic factors） 主要产生于来自软组织的机械力，如压力、剪切力和摩擦力（三力合说）和潮湿等［4－6］。压力（pressure force）是指垂直作用于单位体表面积上的力。在坐位或卧位时，骨隆突处和物体表面之间的组织受压，因此这些部位最容易发生压疮。目前检索到的文献一致认为压力是发生压疮的最主要因素，因此减压是压疮预防的关键［7］。剪切力（shear force）导致相应组织的扭曲和受压，压力垂直作用于组织上，而剪切力产生对角力。当病人床头抬高＞30°时，病人身体下滑使得骶尾部皮肤与骨性标志形成剪切，其形成的溃疡称为剪切性溃疡［4］。然而由于压力必然导致剪切力的发生，剪切力压迫受压组织，因此很难区分压力和剪切力［6］。由于皮肤含有胶原蛋白和弹性纤维提供张力，因此深层组织结构如肌肉和皮下脂肪比皮肤组织对剪切力更敏感、更脆弱。摩擦力（friction force）是作用于皮肤表面方向相反的平行力，摩擦力更容易损伤皮肤浅层。附加因素（如失禁引起的潮湿）是引起皮肤浅层损伤的促发因素。最近一项通过高分辨超声扫描的观察性研究证实了当摩擦力影响到真皮时，深层组织仍然保持完整［6，8］，因此，摩擦力和潮湿都不会导致更深层的组织损伤。

1．1．2 内源性因素（intrinsic factors） 主要是取决于软组织对机械力的敏感性，包括移动能力受限、基础病、营养不良、发热、贫血、感染和内皮细胞功能紊乱等［9］。

1．2 压疮定义（difinition of pressure ulcer）的演变 通过对压疮研究文献的回顾发现，在过去的数十年，压疮的定义和分期发生了巨大的变化，尤其是近年来，许多学者进行了压疮机制的研究，加速了压疮定义和分期更新的进程。可能自从有了人类，即有压疮存在。19世纪首次在出土的人类木乃伊身上发现了压疮并在科学文摘中将其称为“decubitus ulcer”，Decubitus来自拉丁语decumbere，是“躺下”的意思［10］。压疮（pressure sore）又称为褥疮（bedsore，decubitus ulcer），20世纪70年代早期普遍使用“压力性溃疡（pressure ulcer）”这一术语［6］。各个机构的压疮定义尽管表述不同，但关键内容并没有很大的差异。美国国家医学图书馆（National Medical Library）使用“压力性溃疡”这一术语来索引PubMed和Medline上的相关文章，并将其定义为“当长期处于同一体位，皮肤和组织由于长期受压而引起的溃疡，如卧位时，组织持续受压引起的缺血，最常发生于骨突处［11］。在医学主题词表（Medical Subject Heading，MeSH）上压力性溃疡和压疮、褥疮是同义词。医学文摘数据库（Excerpta Medica database，EMBASE）将压疮分类在皮肤溃疡下。同样的，第10版国际疾病分类（International Classification of Disease－10－Clinical Modification，ICD－10－CM）中压疮也是在皮肤和皮下组织疾病的分类下，代码为L89，根据其部位和分期的不同共有不同的代码表示［12］。欧洲压疮专家组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和美国压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将压疮定义为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力和（或）摩擦力作用而通常发生于骨隆突处的局限性损伤。有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关，但这些因素所起的重要性有待于探索［13，14］。”《新编护理学基础》中将压疮定义为“由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死［15］。”

2 压疮分期（pressure ulcer staging system）的演变

通过对Medline的文献检索发现，目前主要描述详细的压疮分期系统有Daniel压疮分期系统、Shea压疮分期系统以及对Shea分期进行修订后形成了NPUAP压疮分期系统等。各个分期数量稍有不同。

在Daniel的分期系统中描述，不管是体内或体外研究中，由于表皮深层细胞更能耐受缺氧，因此肌肉和皮下组织比皮肤和表皮更早受损。在整个压疮发病过程中随后即发生表皮坏死［16］。在出现临床指证前表皮已受损而发生此种类型的压疮，最终皮肤破损出现深且渗液量大的伤口。而一旦观察到皮肤破损，即说明深层已发生了不可逆的损害。通常在外科或卧床病人中可以观察到深度溃疡。

世界上第1个记录完整的压疮分期系统是1975年由Shea［17］提出的Shea分期系统，其中描述压疮起源于浅表层并逐渐进展到肌肉甚至骨等深层组织。病人大小便失禁使得皮肤防御能力减弱，导致其对压力的耐受能力降低，因此表皮和真皮更早出现可见的损害。Shea分期包括5期，即Ⅰ期～Ⅳ期压疮和闭合性压疮（closed pressure sores）［与 NPUAP更新的压疮分期中的可疑深度组织损伤（suspected deep tissue injury）相似］，1980年之前，Shea分期是美国使用最广泛的压疮分期系统。随后的数年中，在此分期的基础上，临床专家对其进行了数次的修改。NPUAP是一个独立的、非盈利性组织，致力于压疮的预防和管理。1989年，NPUAP制定了一套标准的术语来描述压疮的定义和分期并于2007年进行了更新，是目前全球使用最广泛的压疮分期系统之一［14］。见表1。

表1 压疮分期描述

3 小结

我国《护理学基础》教科书中仍将压疮分为4期，分别为淤血红润期、浅度溃疡期、深度溃疡期、愈合期［15］。许多压疮分期都是随着数字的上升而组织受累的严重程度也随之升高。不同的分期方法，给国际间的交流和研究带来了严重的困难。鉴于国内的专科护士（尤其是伤口造口专科）的发展和压疮研究现状，目前临床上倾向于使用2007年NPUAP更新的压疮定义和分期。因此，如何利用循证方法来缩小临床压疮护理与学校理论教学和执业考试之间的差距是目前护理教学中亟待解决的问题。

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