健康行为管理对住院慢性心力衰竭病人生活质量的影响1）

陆琼芳，罗银秋，仇艺晴，梁 茜，许兆延，欧碧英

健康行为是人们为了增强体质和维持身心健康而进行的各种活动，它包括改变危险生活方式，减少或消除健康危险行为，如吸烟、酗酒、不良饮食等。我科住院病人中，心力衰竭病人占60%以上，其发病率高、预后差，5年生存率与恶性肿瘤相仿。因心力衰竭反复发作，症状反复出现，限制了病人体力和社会活动，影响生活质量［1］。美国最大的诊断小组（DRG）研究发现，1／3或更多的心力衰竭住院病人是由于对饮食和药物治疗方案不依从而引致再住院，这些病人绝大多数本来是可以避免的［2］。有研究表明，心力衰竭病人的自护行为欠理想［3］，健康教育无效原因除与病人及家人有关外，还与护士缺乏连续性和流于形式的健康教育有关［4］。本研究旨在通过健康教育帮助心力衰竭住院病人养成良好的健康行为及遵医行为，以改善治疗效果，提高病人生活质量。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2012年1月—2013年5月在本院心内科一区和二区住院的心力衰竭Ⅲ级和Ⅳ级病人107例，心力衰竭诊断标准符合2010年国际心力衰竭诊断指南，且病人无精神病史、无语言障碍、无行动障碍、无严重肝肾脑部疾病，能理解健康教育和行为管理内容，所有病人自愿参加，并签署知情同意书。将收住心内科一区病人57例作为观察组，收住心内科二区病人50例作为对照组。两组病人年龄、性别、文化程度、心功能分级、因心力衰竭住院次数比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1 两组心力衰竭病人一般资料比较 例

1．2 方法

1．2．1 健康行为干预方法 对照组采用常规的健康教育方法：入院时对病人进行饮食、排便、服药和运动指导及症状识别5个方面宣教；在护士巡视过程中，随机、无系统进行强化教育；办理出院时再次对病人进行健康教育指导，并给予一些相关资料。观察组采用健康行为管理方法：入院时向病人及家属介绍健康行为管理目的及方法，然后按以下步骤分阶段进行宣教。

1．2．1．1 技能培训 第1天～第3天按制定的健康教育内容，以“一对一”形式对病人逐项进行指导，内容与对照组相同，然后进行技能培训，落实后在表格上打钩签名。指导识别饮食、排便、服药及症状。指导合理膳食，列出可选择食材名称，建议采用的烹饪方法，告知吸烟危害，劝说戒烟，示范摄取钠盐量和饮水量方法，教会监测尿量及体质量，记录签名。根据病人所服药物，按作用分类，写出药品中文名称，告知药物作用及不良反应，指导病人从药物名称、颜色、形状、大小等进行辨别。教会测量血压、脉搏，手把手指导病人自扪脉搏，告知高血压或低血压值的标准、脉搏过慢或过速值的标准，教会阅读和记录方法。根据病人心力衰竭表现的症状和体征教会其识别心力衰竭临床表现，一旦发生及时回院复查。第4天～第6天角色转换，由指导护士给病人评分，评价病人知识和技能掌握程度。第7天～第9天强化教育，根据病人知识和技能掌握情况再次进行教育。

1．2．1．2 运动指导 向病人示范运动方法。入院第1天～第3天为初始阶段，此阶段血流动力学稳定后以床上运动为主，协助平卧或半卧位，指导全身放松，闭上眼睛，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼气，每天3次，每次5下～10下；脚、踝、膝关节活动，每天3次，每部位5下～10下，病人取平卧或半卧位，双腿左右摆动，双踝关节左右转动，双足跟伸缩运动；肩、上肢及胸部活动，每天3次，每次5下～10下，即耸肩运动，高举双上肢运动，胸式深呼吸，对心功能Ⅲ级者护士在旁指导或协助主动运动，对心功能Ⅳ级病人，由护士协助被动运动。第4天～第6天为第2阶段，此阶段无明显呼吸困难者以床边运动、站立或室内步行为主。先扶床栏在床边原地踏步10下～20下，然后下蹲起身动作10下～20下，最后在室内慢行30m，每天2次。心功能Ⅳ级者按心功能Ⅲ级的第1阶段进行。第7天～第9天为第3阶段，此为强化阶段，心功能Ⅲ级者在室外走廊步行100m～200m，或上下楼1层或2层，每天2次，心功能Ⅳ级者按心功能Ⅲ级的第2阶｛JP3段运动方法进行。第10天～第12天为第4阶段，此为维持阶段。心功能Ⅲ级者步行或上下楼梯，步行距离增加至500m，上下楼层为3层或4层，每天2次；心功能Ⅳ级者按Ⅲ级的第3阶段运动方法进行，每天2次。第13天、第14天为出院前阶段。在第4阶段基础上，逐渐增加运动量，教会病人运动中出现不适的应对措施，指导病人生活有规律，当夜间入睡困难、易醒、多梦或入睡不深等睡眠质量下降时通知医护人员进行干预。

1．2．1．3 行为监控方法 在第10天～第14天（出院前阶段）检查病人对知识及技能掌握情况，每个病人将培训的技能操作1次，并在操作后提问相关理论知识，如饮食和排便要求，心力衰竭知识知晓率，是否掌握症状表现，所服药物名称、剂量、时间、作用及不良反应；与家人共同协作，观察和了解病人是否真正戒烟，是否自觉控制钠盐和饮水摄入量，体质量和尿量监测方法是否正确，记录是否准确，是否掌握测量血压、脉搏方法，是否了解心力衰竭症状，当发现病人回答错误或操作不合要求时给予纠正，对未自觉执行的病人主动了解原因，给予协助解决。在运动锻炼过程中观察病人态度是否积极，运动方法和运动量是否符合要求，了解运动后感受，发现有进步及时表扬。通过观察、交谈和了解，评估病人经健康教育后行为改变状况和心理状态，发现问题及时处理。

1．2．2 评价指标 于入院时及2周后评估两组病人生活质量。采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表中文版评定，该表由21个条目组成，包括体力限制、社会限制、情绪和症状4个维度，其中8个问题主要与呼吸困难和疲劳有关，涉及体力方面；5个问题主要与情绪有关，涉及情绪方面，各条目计分采用线形条目计分法进行，分值为0分～5分（没有至很明显），总分为105分，分值越高，代表病人生活质量越差［5］。

1．2．3 统计学方法 采用 SPSS 13．0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组计量资料比较采用t检验，以P＜0． 05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组心力衰竭病人干预前后生活质量比较（±s） 分

表2 两组心力衰竭病人干预前后生活质量比较（±s） 分

组别 例数 症状 体力限制 社会限制 情绪 生活质量总分入院时 2周后 入院时 2周后 入院时 2周后 入院时 2周后 入院时 2周后观察组 57 4．40±0． 801．46±0．63 31．58±2．10 9．19±2．80 28．30±2．18 11．12±2． 8615．79±2． 887．32±2． 1128．30±2．180 11．12±2．86对照组 50 4．35±0． 772．21±0．92 31．56±2．38 12．61±2．40 28．02±2．29 12．95±3． 0616．11±2． 729．56±1．73 28．02±2．29 12．95±3．06 t值 0．329 －4．851 0．046 －6．732 0．648 －3．198 0．589 －5．943 0．648 －3．198 P 0．743 0．000 0．963 0．000 0．518 0．002 0．558 0．000 0．518 0．002

3 讨论

3．1 健康行为管理可提高心力衰竭病人生活质量 从表2可见，住院2周，观察组病人生活质量总分、症状、体力限制、社会限制及情绪得分均低优于对照组。健康教育目的是促进人们的身心健康，通过增强病人对疾病的认识和自我护理的技能来影响其对健康的态度和行为，以达到维持和提高健康水平的目的［6］。对照组常规健康教育是一个随机进行过程，病人是否按计划执行、是否满意、用何种方法了解病人的反应，干预后病人健康行为是否发生改变、改变程度等，这些都没有计划、没有进一步跟进。观察组通过有计划系统的健康教育、技能培训和行为管理，使病人掌握心力衰竭知识、治疗及预防方法，改变了不良健康行为，能自觉控制诱发心力衰竭的因素，自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，提高了治疗效果和生活质量。

3．2 提高心力衰竭病人对自我症状的识别是健康教育的重点 心力衰竭病人由于心肌收缩力下降，出现疲乏、呼吸困难、体液潴留等症状，影响了躯体、心理及社会功能，降低了生活质量。症状是心力衰竭病人的主要躯体负担［7］，通过改善症状、防止病情恶化、提高生活质量已成为目前临床治疗的重要目标。心力衰竭发作较早出现症状为乏力、咳嗽、呼吸困难、少尿、下肢水肿及体质量增加等，如果病人能及早感知、识别这些症状，及时采取有效措施，可防止病情进一步恶化。

3．3 技能培训和行为监控能增加心力衰竭病人活动耐力 心力衰竭发作时同时存在骨骼肌功能紊乱，使骨骼肌的结构和生化异常，是运动耐量下降的主要原因。有研究指出，心力衰竭药物治疗与康复运动的作用是互补的，在药物治疗的基础上，同时协助病人进行康复运动，能提高骨骼肌的代谢能力和耐受能力，改善外周血液循环、改善肺功能、减轻心力衰竭症状［8－10］。本研究经过技能培训和行为监控，观察组病人能自觉、有规律地做适量运动，运动耐力较对照组明显增加，体力限制改善。

3．4 家人协同管理能提高病人自我管理能力和生活质量 表2可见，观察组病人的社会限制、情绪得分也相应改善。心力衰竭病人因病程长、症状反复影响了体力和社会活动，易产生不良心理、情绪而影响生活质量［11］。观察组病人能正确进行自我评估，识别症状加重时的症状，及时采取应对措施，减轻了心理压力；同时，家人的积极参与和护士针对性的心理疏导，使病人得到很大的支持和鼓励，增强了治疗的信心，缓解了负性情绪。

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