排粪造影结合钡灌肠检查在便秘患者中的应用

施付强 袁冠芳 许宜选

排粪造影是指利用造影剂模拟粪便，在患者排粪时对直肠肛门部进行动静态的观察，以达到诊断目的一种检查方法，它能显示直肠及肛管的器质性和功能性异常，是功能性出口梗阻的重要检查手段之一[1]。对于出口梗阻性便秘具有独特的诊断价值，优于普通灌肠和内窥镜检查[2]。由于便秘通常是由出口梗阻和结肠无力引起的[3]，且两者常常伴发，所以在做便秘患者影像学检查时本院把排粪造影和钡灌肠检查相结合，全面观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2005-2013年72例排便障碍患者，男6例，女66例，年龄30～85岁，病程1个月～40年。主要临床表现：便秘、排便困难、排便不尽、疼痛、肛门部坠胀不适等症状。排粪造影示69例有异常X线征象，3例X线未见明显异常。检查设备为东芝数字胃肠机。

1.2 方法 术前准备：造影前清洁肠道。检查时常规准备，将Ⅰ型硫酸钡+Ⅱ型混悬硫酸钡调制的硫酸钡悬液约1200 mL注入直结肠内。先在诊断床上透视下观察整个肠道情况，如有可疑病变，即摄片留下图像，立位时再观察一下横结肠的位置变化。然后令患者侧坐于坐便器上进行排钡动态观察，同时摄静态相、力排相、黏膜相、提肛相，力排时以3帧/s的采集速度摄取图像。摄片范围要包括骶尾骨、耻骨联合，坐骨结节、肛门，以利于划线测量。排粪造影完成后再观察一下整个结肠黏膜相，如发现异常，加摄图像。

1.3 测量 测量工具选择普通圆规及约10 cm半圆量角器各一个。测量项目：（1）肛直角：是指近似于直肠轴线与肛管轴线的夹角，测量时量角器零度线平行对准肛管直线，与近似直肠轴线平行对应的一条角度线所形成的夹角即为肛直角的角度值。正常值为静息（101.9±16.4）°，力排（120.2±16.7）°[4]。（2）肛上距：是肛管、直肠结合部中点至耻尾线的垂直距离（耻骨联合下缘至尾骨尖的连线即为耻尾线）。肛上距≤31 mm，经产妇≤35 mm为正常值[5]。（3）肠耻距：为充盈钡剂的乙状结肠及小肠最下缘与耻尾线的垂直距离。测量时用量角器零度线一侧与耻尾线平行对齐，用圆规跨点小肠或乙状结肠最低点至耻尾线之间的距离，然后与参照标尺得出数值。最低点位于耻尾线以上为负值，为正常情况。最低点位于耻尾线以下为正值，即可诊断为小肠疝、乙状结肠疝及内脏下垂[5]。（4）直肠前突深度：为直肠前突顶端至开口上下缘连线的垂直距离。（5）骶直距：为充盈钡剂的直肠后缘至骶骨前缘的水平距离，分别测骶2、3、4、骶尾关节及尾骨尖5个水平距离。（6）耻骨直肠肌压迹：静态相时，耻骨直肠肌呈收缩状态，形成一压迹，力排相耻骨直肠肌松弛，压迹变浅或消失。

2 结果

本组72病例中，69例发现有异常，占94.52%。直肠黏膜脱垂、内套叠63例，在69例异常者中占比为91.30%。直肠前突32例，占46.37%。直肠前突合并直肠黏膜脱垂、内套叠30例，占43.47%。前突合并会阴下降18例，占26.08%。耻骨直肠肌综合征2例，占2.89%。盆底痉挛综合征5例，占7.24%。乙状结肠疝1例，占1.44%。乙状结肠冗长4例，占57.97%。内脏下垂11例（其中横结肠下垂2例），占15.94%。多种异常合并50例，占72.46%。

3 讨论

3.1 排粪造影结合钡灌肠检查的可行性 首先，排粪造影检查和钡灌肠都是利用钡剂作为造影剂，一般来说，钡灌肠检查常规利用稀钡，而排粪造影利用钡糊检查，但在工作中，笔者发现钡糊和稀钡混合使用（Ⅰ型硫酸钡+Ⅱ型混悬硫酸钡）可使两种检查兼顾一起进行，也有学者报道钡液和钡糊结合法排粪造影能很好的保留单纯钡液和钡糊法的优点，避免了各自的不足[6]，证实了此种检查的可行性。其次，由于引起便秘的原因复杂，出口梗阻和结肠无力是引起便秘的主要原因[7]。除了肛门直肠引起的功能性出口梗阻外，结肠的无力也是重要原因，其中横结肠的下垂就是导致顽固性便秘的重要病因之一[8]。另外，乙状结肠冗长、乙状结肠疝也是排便障碍的常见病因[9]。所以排粪造影结合钡灌肠检查也理应作为便秘患者的常规检查。

功能性出口梗阻性便秘是指由于直肠内外的多种原因引起直肠平滑肌迟缓或痉挛，直肠黏膜感受器敏感性降低、直肠反射迟钝，或排便时直肠黏膜脱垂、套叠、前壁疝入阴道、肛直角不张反小、会阴下降或直肠周围脏器压迫等造成粪便排出受阻、滞留直肠等引起的一系列排便障碍。出口梗阻性便秘病因包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌痉挛肥厚综合征、盆底肌痉挛综合征、肛门内括约肌失弛缓症、会阴下降综合征等病变[10]。本组72例，在透视下观察排便全过程，同时摄取静态相、力排相、黏膜相及提肛相，力排时以3帧/s的采集速度摄取图像可最大程度显示直肠肛管的形态改变。静态相可以显示直肠前突及突出的程度，黏膜相能较好的显示直肠黏膜脱垂、内套叠，力排相及提肛相主要观察直肠肛管的具体活动变化，通过静态相和力排相的对比观察可以了解耻骨直肠肌及盆底肌群的功能状态，通过动态观察可以发现直肠前突的最大程度和会阴下降情况。

3.2 功能性便秘的常见病因影像分析 一般认为，功能性便秘常见原因是直肠肛管的出口梗阻和结肠无力，两者可合并存在[11]。具体病因主要有直肠前突、直肠黏膜脱垂、黏膜内套叠、会阴下降综合征、盆底肌痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚综合征、横结肠下垂、乙状结肠冗长、乙状结肠下垂、乙状结肠疝，常见多种病因并发。

3.2.1 直肠前突 是指末端直肠前壁向前方突出，也称直肠前膨出，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，是导致出口梗阻性便秘的常见病因之一。直肠前突分3度：轻度突出，也称Ⅰ度突出，直肠前壁向前方突出0.5～1.5 cm；中度突出，也称Ⅱ度突出，直肠前壁向前方突出1.6～3.0 cm；重度突出，也称Ⅲ度突出，直肠前壁向前方突出3.1 cm以上[12]。直肠前突以女性居多，尤其中老年妇女多见。典型影像学表现为“鹅征”（图1）[13-14]，即将力排相竖立：前突部分为鹅头，肛管为鹅嘴，痉挛变细的直肠远端为鹅颈，直肠近端和乙状结肠为鹅身尾。由于女性直肠前壁只有直肠阴道隔支撑，男性直肠前壁与尿道和前列腺等相邻，其支撑较女性强，故女性比男性较易发生直肠前突。直肠前突是最常引起出口梗阻型便秘的病变之一[15]，由于粪便积聚于呈囊袋样突出的直肠下端造成排便不尽和下坠感。本组72例病例中，女66例，男6例，6例男性患者均未见直肠前突，直肠前突可同时合并直肠黏膜脱垂、内套叠，耻骨直肠肌痉挛综合征、会阴下降等。在诊断直肠前突时必须注意动静态结合比较，注意开口大小、深度的变化及有无造影剂残留。有人认为直肠前突具有病理意义需具备开口小、纵深、排便终末滞留的三大特征[16]。笔者也观察到有患者即使直肠前突大于

3.1 cm也没有发生钡剂残留，笔者认为这可能与诸多原因有关，比如个体差异、钡剂的黏稠度、体位等等。

图1 鹅头征

3.2.4 盆底痉挛综合征 为综合性盆底肌群功能性疾病，是指用力排便时盆底肌呈持续性收缩而不松弛的功能性疾病，是由于肛门外括约肌、耻骨直肠肌在排便过程中反常收缩，导致直肠排空障碍（图3），是一种常见的出口梗阻型便秘的原因[19]。力排时肛直角不增大或变小，可合并直肠前突。

3.2.2 直肠黏膜脱垂、内套叠 直肠黏膜脱垂指增粗松弛的直肠黏膜脱垂向下伸于肛管上部，此病病因尚不明确，可能与全身结缔组织退行性变导致盆底支持结构松弛及不良排便习惯有关。内套叠是在黏膜脱垂的基础上，于直肠远端或肛管内形成环状套叠。直肠黏膜脱垂和内套叠常同时存在，在X线上有时两者难以区分。直肠黏膜脱垂、内套叠在临床肛门指检或内镜检查时脱垂黏膜已复位，所以临床诊断较困难，通过病史和直肠指诊仅能发现30%～40%的直肠黏膜脱垂、内套叠[17]。排便时因腹内压增加，脱垂黏膜在排粪造影时很容易显示，所以动态排粪造影检查是目前最好的诊断方法[16]。

3.2.3 会阴下降 多发生于经产的中老年妇女，发病机理是由于盆底肌肉松弛所致，因此作为单独病变并不存在，多合并乙状结肠或小肠下垂、直肠前突、直肠黏膜脱垂或内套叠等[18]。正常时肛管上方不低于耻尾线以下2.5～3.0 cm，经产妇不低于3.5 cm，此距离增大即可诊断为会阴下降（图2）[4]。

图2 直肠黏膜脱垂、内套叠合并会阴下降

图3 盆底肌痉挛综合征

3.2.5 耻骨直肠肌综合征 有人认为耻骨直肠肌综合征也称盆底痉挛综合征[20]。笔者认为盆底痉挛综合征包括盆底整个肌群发生的痉挛收缩，耻骨直肠肌综合征应属于盆底痉挛综合征的范畴。由于耻骨直肠肌增厚及肌纤维变性，排便时耻骨直肠肌收缩，甚至持续性痉挛，主要表现耻骨直肠肌痉挛性变厚，造成肛直角在90度左右，肛管狭长[21]。典型表现为直肠后缘远端出现“搁架征”（直肠远端后壁似被平板搁压形成向后延伸的陡峻平直压迹）[4]，钡剂排出较少。

3.2.6 内脏下垂 排粪造影检查发现的内脏下垂指盆腔内小肠、乙状结肠的下缘低于耻尾线以下，横结肠位置下降至盆腔即为下垂。由于横结肠下垂无力、乙状结肠冗长、下垂造成食物残渣在结肠内停留时间过长，水分被吸收，粪便干结，在结肠内推进困难，另外由于食物残渣中的纤维素被细菌分解，纤维素对肠壁刺激减弱，使肠蠕动更加缓慢，造成结肠慢运输，形成恶性循环。因为结肠因素造成的功能性便秘越来越引起重视，尤其横结肠的下垂，以往常规排粪造影常被漏诊，这也可能是以往影响临床治疗效果的原因之一。有学者专门研究了结肠脾曲综合征造成的顽固性便秘，必须满足以下条件才可诊断结肠脾曲综合征[8]：结肠肝脾曲最高点落差为一个半椎体以上约≥5 cm；结肠脾曲夹角在正侧位片上均≤45°；横结肠冗长且下垂于盆腔内；右半结肠扩张且力排后钡剂排除迟缓。笔者对照了本组2例横结肠下垂病例均达不到结肠脾曲综合征诊断标准，笔者认为不管结肠脾曲综合征的诊断标准如何，横结肠下垂都应作为独立诊断提供给临床。排粪造影检查加钡灌肠检查使得结肠病因检出率得到提高，而结肠镜对于横结肠下垂、乙状结肠冗长下垂的诊断无能为力，排粪造影加钡灌肠检查给临床科室提供了更全面的诊断。

3.2.7 肠疝 是指力排时小肠和或乙状结肠疝入异常加深的子宫直肠凹或膀胱直肠凹内，压迫直肠前壁或肛管上缘，致使直肠前壁封闭了肛管上缘，阻碍了粪便的排出，造成出口梗阻，形成滑动性疝，有疝囊，疝内容物也可将直肠挤压至骶骨表面，使得粪便受阻于直肠、乙状结肠交界处以上，而不能排出[22]。在静态或提肛时逐渐恢复正常形态，以乙状结肠疝多见，且多伴有乙状结肠冗长。肠疝的形成原因：（1）各种原因所致盆底组织松弛，如高龄、多产、肥胖、男性前列腺肥大、手术因素等等。（2）乙状结肠冗长迂曲、横结肠下垂、肠系膜松弛。（3）腹内压增加，引起腹内压增加的常见因素有习惯性便秘、妊娠分娩及慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等[22]。

3.2.8 多种异常合并存在 一个患者常同时出现多个异常X线表现，因为针对不同病因临床治疗方法不同，所以排粪造影结合钡灌肠检查的重要意义在于不仅能发现功能性出口梗阻的原因，还能发现有否合并症的存在。通过排粪造影结合钡灌肠检查发现直肠前突、直肠黏膜脱垂、内套叠及会阴下降、乙状结肠冗长、横结肠下垂临床较为常见。

总之，排粪造影结合钡灌肠检查不但能明确出口梗阻引起的便秘原因，还能明确结肠有无异常，为临床治疗提供了全面可靠的客观依据，对便秘患者的诊断具有重要价值。

[1]卢任华，刘崎，章韵，等.排粪造影的临床应用[J].中华放射学杂志，1990，24（3）：173-174.

[2]王金周，焦俊，熊建国，等.排粪造影的临床应用[J].中国实用医刊，2009，6（36）：93-94.

[3]焦旅忠，索春玲，王溪，等.钡灌肠与排粪造影对功能性便秘的X线诊断[J].上海医学影像，2007，16（1）：51-51.

[4]何宪国，樊新云，刘向东.排粪造影在出口梗阻型便秘中的X线测量与诊断[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（3）：181-183.

[5]尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M].上海：上海科学技术文献出版社，1995：337-353.

[6]何家维，白光辉，严志汉，等.钡液和钡糊结合法排粪造影[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13（4）：341-344.

[7]尹修芳，唐孝文，胡蜀豫，等.结肠运输试验与排粪造影检查对临床便秘的诊断价值[J].中国医学创新，2010，7（27）：181-182.

[8]谢禹昌，李冠武，陈义磊.结肠脾曲综合症的影像诊断[J].上海医学影像，2011，20（1）：27-28.

[9]利娜，王虹，石惠君，等.排粪造影对盆底疝的诊断价值分析[J].医学理论与实践，2012，25（9）：1096.

[10]赵宝明，张书信.大肠肛门病学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：617-640.

[11]潘国宗，曹世植.现代胃肠病学[M].北京：北京科学出版社，1994：1352.

[12]Shorvon P J.Defecography in normal volunteers：results and inplications[J].Gut，1989，30（1）：1737.

[13]Sciaudone G，Di Stazio C，Guadagni L.Rectal diverticulum：a new complication of STARR procedure for obstructed defecation[J].Tech Coloproctol，2008，1（12）：61-63.

[14]Torres C，Khaikin M，Bracho J.Solitary rectal ulcer syndrome：clinical findings，surgical treatment，and outcomes[J].Int J Colorectal Dis，2007，22（11）：1389-1393.

[15]崔勇，王滨，邵广瑞，等.磁共振排粪造影在出口梗阻型便秘中的应用价值[J].实用放射学杂志，2010，26（12）：1760-1763.

[16]王春光，郝宗爱，黄林，等.直肠排粪造影的操作改进与诊断体会[J].中国医药指南，2010，8（28）：117-118.

[17]李冠武，顾强，谢禹昌，等.直肠内脱垂病人直肠形态研究及临床意义[J].实用放射学杂志，2010，26（4）：526-528.

[18]赵金勇，韩雪.会阴下降X线诊断及其与便秘的关系[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（1）：74-75.

[19]金少纯，吴达军，罗超，等.成人盆底痉挛综合征患者直肠肛管压力的改变及综合医院焦虑/抑郁情绪测定评分的分析[J].医学临床研究，2011，28（3）：500-502.

[20]张瑞芳，马富明.耻骨直肠肌综合症的治疗方法的探讨[J].内蒙古中医药，2012，31（5）：107-109.

[21]刘宝华，莫平，童卫东，等.盆底痉挛综合征和耻骨直肠肌综合征，便秘的诊断和治疗[M].北京：北京军事医学科学出版社，2002，6（1）：108-128.

[22]杨向东，龚文敬，蓝海波，等.盆底疝与肛门坠胀[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1315-1317.