昆明市城市社区卫生服务利用现状及影响因素研究

张丽芳 ， 姜润生 ， 周 梅 ， 许 琳 ， 魏晓林

(1.昆明医科大学，云南 昆明 650031；2.云南省疾病预防控制中心，云南 昆明 650022；3.香港中文大学基层医疗与公共卫生学院，中国 香港 999077)

基层医疗是构架合理卫生体系的基础。为了解昆明市城市社区卫生服务利用现状，为提高昆明市社区卫生服务利用提供科学依据。本项调查于2011年9月至11月，使用美国约翰霍普金斯大学基层医疗与保健政策中心研发的基层医疗评价工具成年人版（Primary Care Assessment Tool-Adult Edition, PCAT-AE）简化版（服务利用者问卷），在昆明市4个社区卫生服务中心的利用者中进行现场调查。PCAT系列量表作为基层医疗的评估工具,目前不仅在美国本土用于对基层医疗服务进行评价[1], 而且还在加拿大、巴西等国得到应用[2,3]，并于2000年引入中国台湾地区[4]，在中国香港地区，PCAT-AE量表用于比较一般公立医院门诊和私人诊所基层医疗服务的利用差异[5]。我国大陆，2009年该量表（服务提供者问卷）在全科医生中调查，信度效度评价认为整体模型可靠[6]。PCAT-AE在本次调查中的使用权得到约翰霍普金斯大学基层医疗与保健政策中心同意，由香港中文大学公共卫生与基层医疗学院进行翻译和回译，并经昆明医科大学公共卫生学院进行调适。

1 对象和方法

1.1 调查对象

在昆明市4个主城区各随机抽取1个社区卫生中心，随机抽取到社区卫生中心就诊或进行预防保健者进行调查。每个社区中心调查200人。共调查801人，回收有效问卷801份。

1.2 调查方法

使用PCAT-AE简化版进行现场调查，调适后的问题数是74个，为Likert量表设计方式（计分方法由低到高为1～5分）。在昆明市进行预调查后正式调查，每份问卷采用面对面调查形式。使用多元线性回归建立影响因素模型，以PCAT-AE量表总得分分别为因变量，社区访问情况、被调查对象社会人口特征、医疗保险情况等17个特征为自变量。

1.3 调查内容

即PCAT-AE量表内容，包括基层医疗五要素10个维度的相关问题[7,8]，各维度主题见表1。

1.4 统计方法

使用Epidata 3.0录入，SPSS 16.0 进行分析, 统计方法包括：描述性分析法、均数比较、影响因素分析法。

2 研究结果

调查的801人中，平均年龄（50.81±18.8）岁，男性282人（35.2%），女性519人(64.8%)；本地及常住人口723人(90.3%)；受教育程度方面，初中文化水平者最多，占 31.3%，其次是小学及以下文化和高中文化水平者，分别占25.8%和22.9%；职业方面，离退休人员占比例最大，为44.0%。

表1 基层医疗五要素10个维度

2.1 PCAT-AE量表答案分布情况

PCAT-AE量表74个问题中，46个问题（62.16%）答案分布中位数大于3,28个问题中位数分布小于3。维度内中位数大于3但条目所占比例比例小于60%的是：首诊（可及）、协调性（转诊）、综合服务（提供）、面向社区，见表2。

表2 PCAT-AE量表10个维度调查答案分布

2.2 社区卫生服务利用影响因素多元线性回归分析

主要筛选变量赋值见表3。模型显示，入选模型的7个变量均为正向因素，分别是到该社区中心看病历史、过去1年中到该社区就诊次数、本次使用医保、诊断出慢性病、女性性别、受教育程度高、过去1年看病有医疗保险支付，见表4。

3 讨论

昆明市社区卫生服务利用人群以55岁以上、本地、女性为主。城市社区卫生服务的利用有4个方面较欠缺：首诊社区、社区与综合医院的双向转诊、对医生提供的综合保健信息的利用、联系社区特点使用社区卫生服务，应该针对各个方面制定有效措施和政策来全面提高昆明市社区卫生服务利用。

目前在一线城市及其他部分发达城市，社区卫生中心电话预约、24小时电话咨询及24小时应急医疗服务已普及实施[9]，而昆明市大部分社区卫生中心仅有日间咨询电话，且未在网站公布或大力宣传，社区中心信息向外界人群传导不够，可以通过网络和媒体等向外界提供社区卫生的服务时间、电话等信息，提高人群对社区卫生服务和咨询电话的知晓率和利用率。社区与医院的双向转诊也不尽人意。原因可能包括：在推行双向转诊制度的过程中，除了具体转诊标准难以确定、转诊程序不明确和渠道不通畅，随访细则不统一外，更重要的是各级医疗机构考虑到自身的经济利益，缺乏可行的工作实施方案和有效的制约机制[10]；上级医院医生和社区医生之间缺乏交流，双方的技术和服务领域互不了解，制约着昆明市双向转诊的实施。

表3 主要筛选变量赋值表

表4 社区卫生服务影响因素多元线性回归分析结果

另外，昆明市的社区中心还没有完全进入医疗保险，也没有建立起完整有效的监督机制，这同时制约着医保人群首诊到社区和双向转诊的发展。在珠江三角洲一些城市，由于实施社区首诊医保报销比例最高制度，并将转诊与首诊大医院明显拉开保险报销比例差距，社区首诊和转诊制度都得到了保证[11]。

促进昆明市社区卫生服务利用的因素可分类为：(1)与社区中心的长期联系；(2)拥有和使用医保；(3)慢性病患病；(4)社会人口学方面，受教育程度高者和女性。调查结果表明：建立长期的医患关系能够促进社区卫生服务利用的提高，主要应该体现在服务的持续性方面。健康保险与社区卫生服务是相互依存的关系，健康保险制度的实施，需要结构合理、管理严密、功能完善的卫生服务系统。社区卫生服务又有利于节约卫生费用，降低保险的补偿额度[12]。应该鼓励参保者利用社区卫生服务，坚持目前社区管理慢性病的模式[13]，加大慢性病宣传教育，在方便慢性病居民的同时，促进昆明市社区卫生服务利用提高。

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