江苏省新农合大病患者医药费用及政策分析

2014-12-03段沁江钱东福

卫生软科学 2014年7期

关键词：大病新农测算

段沁江，王宁，徐芬，钱东福

（1.江苏建康职业学院，江苏南京 210036；2.南京医科大学，江苏南京 210029）

自2012年8月城乡居民大病保险指导意见颁布以来[1]，江苏省部分新农合统筹地区已经启动试点。本文对江苏省 2011年新农合大病患者医药费用及补偿情况进行分析，为制定大病保险政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2011年江苏省新农合统筹地区大病患者[2]（经新农合、医疗救助等补偿后，实际自付费用仍超过1万元的接受单次治疗的参合者）就医补偿报表。报表内容包括：患者所患疾病、就诊医院、医药费用、报销额和个人自付费用等，并在每个省辖市选定 1个统筹地区分析2009-2011年数据。

1.2 数据分析

对数据整理、核对，选取项目填报完整、准确的统筹地区数据，误填、漏填和填写不规范的报表予以剔除。采用Epidata 3.1软件建立数据库, SPSS 16.0统计软件进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 被调查对象基本情况

选取 12个省辖市，64个统筹地区，对应参合人数3,733.14万人，分析2011年大额费用数据；选取9个统筹地区，对应参合人数440.87万人，分析2009-2011年数据，以测算费用和补偿增长情况。

2.2 医药费用、补偿和大病测算

2011年全省大病患者 163,197人，占参合人数的0.44%，平均每个统筹地区2500人；全省县内就诊52,752人，占32.3%；县外就诊110,445人，占67.7%，县外就诊人数明显高于县内。县内就诊患者人均获补基金11,867.1元，高于县外的11,004.54元。县内实际补偿比为39.27%，高于县外的32.58%。县内实际补偿比高于县外的主要原因是县外可报费用较低。以50%报销比例，1万元为起付线实施大病保险后，县内外测算实际补偿比将趋近，即县外病人较县内病人受益更明显，见表1。

2.3 各费用段补偿情况

大额费用主要集中于在40,000元以下，占77.1%；40,001～70,000元的占17.1%；高于70,001的仅占5.8%。医药费用越高，基金支付和患者自付额越高。2～10万元费用段实际补偿比接近，原因可能是此费用段主要是病人转诊赴市和省级医院就诊，高费用段规定的报销比例高，但可报费用降低，二者影响相互抵消。以 50%报销比例，1万元为起付线实施大病保险后，费用越高，获补额越高，测算实际补偿比提高越明显，7万元以上费用段测算实际补偿比可达到60%以上，费用20万元时测算实际补偿比可达70%以上，见表2。20万元以上费用段，获大病保险补偿后受封顶线的限制（目前各地多以10万为补偿封顶线），测算实际补偿比将逐渐回落。

表1 医药费用、补偿和大病测算

表2 各费用段补偿情况

2.4 不同等级医院费用、补偿和测算

医院级别越高，产生的大病患者越多，70.42%的大病患者产生于市和市外医院，分别为37.16%和32.26%，县级医院贡献26.31%的患者。以50%报销比例，1万元为起付线实施大病保险补偿后，医院级别越高，患者获补额越高，实际补偿比增幅越大，见表3。

表3 不同等级医院费用、补偿和测算

2.5 医药费用和补偿趋势

从2009-2011年，大病患者人数年均增长约17%，医疗费用增长约3%，基金人均支付年增长约7%，个人自付基本持平。大病患者逐年增加明显，主要原因是医疗需求释放，同时医药费用持续增长也有促进作用。三年来个人自付费用增幅不多，基金支付增长明显，显示基金对参合农民就医报销支撑力度逐年增强。预计实施大病保险后，大病患者增多趋势将更显著，基金需求量也进一步提高，见表4。

2.6 前15种个人自付费用最高的病种

个人自付额与医疗费用呈正相关关系，疾病费用越高，自付额越高，患者负担越大。2011年，个人自付费用较高的疾病以心脑系统疾病为主，如风湿性心脏病、冠心病、蛛网膜下腔出血、心绞痛、心肌梗塞等，还有一些恶性肿瘤如白血病、骨恶性肿瘤、脑恶性肿瘤、胰恶性肿瘤等。2012年江苏将慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗死等纳入大病保障，按照70%比例报销，预计这些病种自付费用将明显降低，见表5。

表4 医药费用和补偿趋势

表5 前15位个人自付费用最高病种的费用情况（元/人均）

2.7 前15位患病人数最多的病种

前15种疾病人数为43,393人，占大病患者的26.6%。引起大额费用的原因中，突发性医疗事件的比例较高，如车祸、意外损伤所致的骨折、脑出血等，消化系统和呼吸系统恶性肿瘤发病率也较高，如食道癌、胃癌、肺癌和肝癌等，部分慢性病如冠心病、椎间盘突出和肝硬变发病率也较高。2011年，江苏省才将终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染纳入大病保障范围，可能是这几种疾病的患病人数不多的原因，见表6。

3 讨论与建议

国家大病保险政策要求，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，实际报销比例不低于50%[1]。研究表明，农民年人均纯收入可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准[2]。2011年江苏省农民年人均纯收入为10,805元[3]。本研究以1万元作为大病保险起付线，按50%报销比例进行测算分析。

3.1 大病保险筹资测算

2011年，全省大病患者 163,197人，人均自付21,768.01元，以50%报销比例，1万元为起付线测算，大病保险人均补偿5884元，需要资金60,251,148元，以3733万人计算，2011年大病保险人均需筹资26元。按照近年来个人支付费用平均 0.8%的增幅，测算 2014年大病保险人均筹资应为30.33元。

表6 前15位患病人数最多病种的费用情况

3.2 医院监管

新农合基本医疗通过差异化报销比例和用药目录等政策措施，使大多数病人在基层医院就诊，少数大病患者，转诊到县外的市和省级医院就诊[4]。2011年，70%以上的大病患者来源于省、市级医院，高额费用多发生在省、市级医院，这些病人构成大病保险的主要保障对象。病人结构的差异是新农合大病保险和基本保险的明显区别。然而，县级医院由统筹地区经办机构监管，但县级经办机构对省、市医院无直接监管权，省、市医院也往往不受县支付方式改革等措施限制[5]，同时单个县也不构成对省、市医院病源供应上的优势，监管难度较大。随着大病保险的建立，将有更多的病人流向省、市医院诊治。因此，省、市卫生行政部门应协助县经办机构加大对县外医疗机构的监管，以有效控制费用增长，避免基金过多消耗甚至透支，影响制度的正常运转。

3.3 分摊自费和补偿

大病保险对合规医疗费用予以补偿，其报销范围较新农合基本医疗广泛。为提高基金使用效率，可探索对疾病治疗费用合理分摊自费和补偿，减少基金对癌症晚期、植物人等无效治疗费用的补偿水平。即在大病报销的基础上，设定疾病的治愈率。自费部分依治愈率而定，治愈率越低，自费部分越高；治愈率越高，则自费部分越低。大病补偿人员自费总和应与无效的医治费用持平。

3.4 健康教育

大病患者中，意外损伤与恶性肿瘤病人较多。意外损伤外部原因主要是运输事故和跌伤病人，其中以骨折、脑损伤为主。恶性肿瘤发生的重要因素是不良心理压力、不合理饮食结构和吸烟等。新农合经办机构应做好宣传教育工作，提高参合人员交通安全意识，保持乐观、健康的心态，合理饮食，拥有良好生活方式，以降低交通事故和肿瘤发生频率，节约大病保险基金。