胰岛素泵强化治疗早期糖尿病肾病的疗效

肖红珍 俞 芳 杨晓琳 路一芳 项岫秀 李伟娟 刘阁玲

(河北医科大学唐山工人医院内分泌一科，河北 唐山 063000)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见的微血管并发症之一，也是DM患者的主要死亡原因之一。因此，预防和延缓DN的发生和发展，对提高DM患者的存活率、改善生活质量具有十分重要的意义。DN早期出现微量白蛋白尿，经积极治疗部分患者可逆转，可减少和延缓大量蛋白尿的发生〔1〕。本研究旨在观察胰岛素泵泵入门冬胰岛素与门冬胰岛素+地特胰岛素对早期DN患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经唐山市工人医院伦理委员会批准，受试患者均签署知情同意书。选择2006年1月至2013年7月在我科住院的2型糖尿病患者，符合Mogensen早期DN的分级标准。其中男34例，女30例，年龄(44～56)岁，空腹血糖(FBG)8.7 ～12.8 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＞8%，治疗前尿白蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min，24 h尿蛋白 ＜0.5 g。所有患者均无DM酮症酸中毒、心力衰竭、发热、泌尿系感染、肾炎、前列腺炎及肾毒性药物等影响尿蛋白的因素。两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂经检验无统计学差异。治疗期间所有患者血压＞130/80 mmHg以上者，予以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)控制血压，血压不达标者加用钙离子拮抗剂(CCB)类联合降压，同时降脂治疗，使其均达标。

1.2 研究方法 将患者随机分为胰岛素泵泵入门冬胰岛素组(CSII组)、门冬胰岛素+地特胰岛素组(MSII组)，各32例。CSII组使用便携式胰岛素泵(美敦力508型、712型)，胰岛素选择丹麦诺和诺德公司生产的门冬胰岛素(诺和锐)，初始总剂量为体重(kg)×0.5 iu，基础量和三餐前负荷量各占总量的50%，同时每天监测8次指尖血糖，根据血糖结果调整次日各个时段胰岛素基础量及餐前胰岛素剂量，直至强化达标。MSII组选择三餐前皮下注射门冬胰岛素(诺和锐)+睡前皮下注射地特胰岛素(丹麦诺和诺德公司，诺和平)，地特胰岛素初始剂量为0.2 μ·kg-1·d-1，三餐前门冬胰岛素初始剂量为4 u，每天监测8次指尖血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。

1.3 观察指标 采用拜安易血糖仪监测指尖血糖，血糖目标值为:(FPG)＜7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)＜9 mmol/L，睡前＜7 mmol/L，低血糖≤3.9 mmol/L。治疗前及治疗后4 w分别测HbA1c、即时尿的白蛋白/尿肌酐(ACR)、UAER、24 h尿蛋白，HbA1c由日本TOSOH公司生产的G7 HbA1c分析仪，尿微量蛋白(ACR)由BECKMAN公司生产的IMMAGE800分析仪检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件处理，计量资料以s表示，组间比较采用t检验，相关性采用多元回归分析。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血糖、HbA1c变化、低血糖次数比较治疗前两组患者FPG及2 h PG、HbA1c比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组患者的FPG及2 h PG、HbA1c均显著降低，且两组间比较差异无统计学意义(P＜0.05)。CSII组低血糖发生次数3次，MSII组为7次，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后ACR、UAER、24 h尿蛋白变化 治疗前两组患者ACR、UAER、24 h尿蛋白无明显差异(P＞0.05);治疗后两组患者的ACR、UAER、24 h尿蛋白均显著降低，但两组间无显著差异(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者血糖、HbA1c、低血糖比较(s)

表1 两组患者血糖、HbA1c、低血糖比较(s)

与MSII组比较:1)P＜0.05

组别 FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%).2±1.3 MSII组 9.7±2.9 6.7±1.91) 15.7±3.1 8.8±1.11) 9.9±1.7 7.2±1.01)治疗前 治疗后CSII组 10.1±2.7 6.1±2.1 16.8±2.9 7.5±0.7 10.5±1.3 6治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

表2 两组患者ACR、UAER、24 h尿蛋白比较(s)

表2 两组患者ACR、UAER、24 h尿蛋白比较(s)

组别 ACR(μg/mg)UAER(μg/min)24 h尿蛋白(g/L)0.07 0.09±0.05 MSII组 148.9±5.9 91.8±7.7 54.7±11.5 22.3±1.6 0.15±治疗前 治疗后CSII组 150.2±5.7 92.3±7.2 54.9±10.7 21.7±1.9 0.14±治疗前 治疗后 治疗前 治疗后0.05 0.10±0.03

3 讨论

DN的发病机制较复杂，与肾小球高灌注、高压力和高滤过、氧化应激和糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、细胞因子的作用、遗传背景等有关。DM肾脏损害是DM本身的病情进展而累及肾脏微血管所致，是DM常见而难以治疗的微血管并发症〔2〕，所以应积极预防和尽早治疗DN。

Dcct和Ukpds分别以循证医学的方法验证了无论是1型糖尿病(T1DM)还是T2DM，严格控制血糖均能明显减少DN的发生和延缓其病程的进展〔3〕，DM患者HbA1c水平和ACR水平呈正相关〔4〕。大量的临床研究证实，无论是使用持续性胰岛素泵输注治疗还是1 d多次注射，短期胰岛素强化治疗均可使大部分患者获得一定时间的病情缓解期，多数患者的胰岛素分泌第一时相得到不同程度的恢复，胰岛素抵抗得到改善〔5～7〕。胰岛素泵持续皮下胰岛素输注模拟了人体胰岛素的生理分泌，是DM胰岛素强化治疗的最佳手段。本研究提示胰岛素泵降糖效果更好。同时应用胰岛素泵降糖治疗更安全。

ACR在正常人尿中排泄量极微，当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。因此，尿中白蛋白的排出量的多少可以早期反映肾小球的损伤程度。DN早期表现主要是尿微量白蛋白，尤其在T2DM患者的比例更高〔8〕。美国糖尿病协会(ADA，2012)推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的ACR。本研究结果提示胰岛素强化治疗DM早期肾病具有明显减少尿白蛋白的作用，但两组间无显著差异，这与同时控制血糖、应用ACEI或ARB类药物降压及调脂治疗有关，因此联合治疗能延缓早期DN进展，与国内一些报道相符〔9，10〕。

1 宁 光，潘长玉，孟迅吾，等.临床内分泌学〔M〕.上海:上海科学技术出版社，2011:1156.

2 陈华林，梁 冬，刘华锋.2型糖尿病合并非糖尿病性肾脏疾病研究现状及进展〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2008;9(5):462-4.

3 UK prospective Diabetes study(UKPDS)Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with 2 diabetes(UKPDS33)〔J〕.Lancet，1998;352(9131):837-53.

4 孙芹敏，韩 青，曲淑贤.糖化血红蛋白和尿微量白蛋白联合检测对糖尿病肾病早期诊断的临床意义〔J〕.大连医科大学学报，2011;33(2):171-4.

5 杨兆军，张 波，陈燕燕，等.短期胰岛素泵强化治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛素分泌和敏感性的影响〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2008;24(2):126-8.

6 杨 浩，姜 涛，宋秀霞，等.甘精胰岛素与胰岛素泵对初诊2型糖尿病疗效对比分析〔J〕.北京医学，2011;33(5):399-402.

7 南映瑜，陈 瑜，张蕴蕴，等.诺和锐30三餐前注射和胰岛素泵短期强化治疗2型糖尿病疗效比较〔J〕.重庆医学，2010;39(16):2184-5.

8 Pham TT，Sim JJ，Kujubu DA，et al.Prevalence of nondiabetic renal disease in diabetic patients〔J〕.Am J Nephrol，2007;27(3):322-8.

9 钟钻仪，周宇请，候淑芳.甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗老年2型糖尿病并早期糖尿病肾病的临床观察〔J〕.海南医学，2011;22(6)，6-8.

10 潘 苗，梁蕴谊，舒 毅，等.胰岛素泵强化治疗老年早期糖尿病肾病的影响〔J〕.当代医学，2011;17(8):106-7.