无创机械通气联合药物治疗慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期并严重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病疗效观察

李光明 陆小娜 方育霞 孙 坚 (南昌大学医院，江西 南昌 330006)

随着无创呼吸机性能的改善，面罩的改进，无创机械通气(NIPPV)已广泛用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者的治疗，循证医学已证实了NIPPV在治疗轻中度Ⅱ型呼吸衰竭的价值〔1〕。对于重度Ⅱ型呼吸衰竭〔动脉二氧化碳分压(PaCO2)≥80 mmHg〕伴神志障碍者不推荐使用;但已有研究〔2，3〕证实，NIPPV 对 COPD 并重度Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病患者有益。本研究观察NIPPV治疗COPD急性加重(AECOPD)并严重Ⅱ型呼吸衰竭(PaCO2≥100 mmHg)、肺性脑病且拒绝气管插管行有创通气患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月至2012年2月在我院呼吸科住院的AECOPD并重度Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病患者共46例。因经济困难或气管插管风险大等原因，患者家属拒绝气管插管，同意无创通气者32例。其中男20例，女12例;年龄52～91岁，平均(74.64±13.30)岁。符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治指南的诊断标准〔4〕;合并重症肺炎及肺癌各1例，合并肾功能不全(氮质血症期)6例，合并轻度肝功能异常10例(转氨酶升高＜2倍正常值)，均合并慢性肺源性心脏病;肺性脑病伴神志障碍者，嗜睡24例，浅昏迷者8例。基础疾病病程15～56年，急性加重时间1～7 d，神志不清时间1～24 h。排除标准:具有下述一项者:①上消化道大出血;②血流动力学不稳定;③面部损伤、畸形;④合并气胸或巨大肺大泡(直径＞2.0 cm)。

1.2 常规治疗 有效抗感染、支气管扩张剂、祛痰剂、保护胃黏膜剂、吸痰等基础治疗，在此基础上静脉点滴糖皮质激素(地塞米松10 mg/d)、尼可刹米(1.125 g bid)或临时使用甘露醇125 ml脱水降低颅内压治疗，动脉血气pH值＜7.2 h静脉点滴5%碳酸氢钠50～80 ml。

1.3 NIPPV ①所有患者在呼吸内科监护病房进行，由有经验的呼吸科医师床边负责观察病情，调整呼吸机参数。②采用口鼻面罩、平台阀、BiPAP呼吸机(美国伟康公司)，S/T模式，起始吸气压力(IPAP)14～16 cmH2O，呼气压力(EPAP)3～5 cmH2O，备用呼吸频率12～16次/min，吸呼比1∶(2～3.5)，IPAPmax 0.8～1.2 s，触发灵敏度高，吸气向呼气转换高，氧流量3～10 L/min;在使用呼吸机6～10 min内将IPAP上调至18～24 cmH2O;使用呼吸机后1～2 h内复查动脉血气，如果PaCO2下降≥10 mmHg，在1～2 h后再次复查动脉血气;如PaCO2下降 ＜10 mmHg，则将IPAP上调2～4 cmH2O后，1～2 h后再复查动脉血气。③根据患者神志、血压、指末梢脉氧和饱度(SaO2)、心率、胸闷气喘症状和血气分析结果，调整呼吸机参数，使指末梢SaO2维持在90% ～93%，根据指末梢SaO2或SaO2调整氧流量;此外，在保证氧合的情况下，可打开面罩上的侧孔以增加CO2的排出。④床头抬高30°～45°，定时翻身拍背，必要时留置导尿，由有经验的护士负责监测神志、血压、脉氧、心率、呼吸。8例浅昏迷患者，经球囊人工呼吸20～40 min，自主呼吸增强后，使用NIPPV辅助通气。

1.4 观察指标 神志、血压、脉氧、心率、呼吸频率，患者神志转清后胸闷、憋气症状是否减轻，动脉血气结果(PaCO2、PaO2、pH)。

1.5 疗效判定 ①显效:神志转清或胸闷、憋气症状好转，使用呼吸机2 h内PaCO2下降＞15%。②有效:治疗8～12 h后神志转清、胸闷、憋气症状好转，PaCO2下降＞15%。③无效:治疗8～12 h后神志不清，或胸闷、憋气无好转，PaCO2无下降。

1.6 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件包进行t检验。

2 结果

2.1 NIPPV治疗前后患者的心率、呼吸频率、PaCO2、血压变化患者治疗前、治疗后1～2 h、3～4 h、8～12 h心率、呼吸频率、PaCO2有显著差异(P＜0.01)，见表1。

2.2 疗效 治疗2 h后神志转清20例，显效12例;治疗8～12 h后，有效22例;2例治疗4 h后复查血气PaCO2下降4～6 mmHg，但因经济困难放弃治疗;1例治疗无效且合并上消化道出血而放弃治疗;3例病情恶化自动出院，4例死亡出院。

表1 患者在治疗前后心率、呼吸频率、血压、PaCO2结果比较(s)

表1 患者在治疗前后心率、呼吸频率、血压、PaCO2结果比较(s)

1)与前一时间比较

时间 心率(次/min)P值 呼吸频率(次/min)P值 PaCO2(mmHg)P值 收缩压/舒张压(mmHg)治疗前 124.00±5.39 29.67±1.80 112.09±4.97 140.64±21.19/91.09±16.16治疗后1～2 h 110.22±5.33 0.0001) 27.22±1.39 0.0001) 105.73±6.37 0.0011) 123.91±11.73/77.82±8.70 3～4 h 104.25±3.45 0.0001) 25.63±0.92 0.0011) 97.80±8.19 0.0001) 121.82±7.29/73.12±6.46 8～12 h 100.38±2.26 0.0021) 24.63±0.52 0.0011) 83.78±8.48 0.0001)118.65±8.42/70.88±7.25

3 讨论

COPD并严重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病伴神志障碍者是呼吸科临床常见危重症，目前不推荐NIPPV，以免延误患者的抢救。但有创通气具有创伤性和一定的风险，费用昂贵，有呼吸机相关肺炎等并发症，不符合生理要求，而且部分患者难以脱机拔管，因此，对于经济困难或高龄患者，患者家属常拒绝有创通气。

NIPPV因能改善氧合、降低PaCO2、缓解呼吸肌疲劳，以及无创、方便等优点，且能快速改善患者的症状，减少患者的住院时间和并发症，在临床上已广泛应用于轻、中度呼吸衰竭患者的治疗。但对于严重呼吸性酸中毒者(pH＜7.25)NIPPV治疗的失败率和病死率较高，因此，推荐有创通气治疗。目前的研究〔5〕结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NIPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NIPPV治疗后意识显著改善，可以继续NIPPV治疗。当患者/家属拒绝有创通气时，NIPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率在60% ～70%〔6〕。

随着NIPPV性能的改进，NIPPV在治疗Ⅱ型呼吸衰竭及呼吸性酸中毒的适应证范围在逐渐扩大。本研究发现AECOPD出现严重Ⅱ型呼吸衰竭合并肺性脑病、神志障碍患者多由于PaCO2急性升高，CO2潴留所致。经有效抗感染，使用呼吸兴奋剂、糖皮质激素，纠酸，扩张气道，NIPPV等综合治疗后，患者神志转清或胸闷、憋气症状好转，心率、呼吸频率及血压下降。

COPD患者有气道重塑，支气管官腔变窄，残气量增加。COPD急性加重多由感染所致，可引起支气管黏膜充血水肿，分泌物增多，气道痉挛，导致气道阻力增加、每分钟通气量降低，引起低氧血症或CO2潴留。当PaCO2＞60 mmHg时，提示存在呼吸肌疲劳。如急性CO2潴留，PaCO2＞80 mmHg时可出现肺性脑病，出现神志障碍，呼吸中枢抑制，呼吸驱动不足;但对于慢性CO2潴留者，患者已耐受，PaCO2在80 mmHg以上仍可神志清楚，只有PaCO2在短时明显升高时，才出现肺性脑病伴呼吸抑制。所以，AECOPD出现严重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病伴神志障碍者，都存在呼吸驱动不足，气流阻力增大，呼吸肌疲劳，通气血流比例失调加重。PaCO2与肺泡通气量的关系呈反抛物线，当PaCO2大于80 mmHg时，肺泡通气量与PaCO2呈陡直的线性关系，肺泡通气量轻度增加，PaCO2可迅速下降。

糖皮质激素具有抗炎，抗毒，抗过敏等作用，可减轻支气管黏膜充血水肿，缓解支气管痉挛，降低气道阻力;另外，可减轻脑水肿。呼吸兴奋剂可增强呼吸驱动。纠酸可短时维持内环境的稳定，增加药物治疗效果。患者神志障碍是由于脑细胞内环境紊乱，脑细胞功能代谢障碍所致，在使用脱水剂、纠酸改善内环境，使用呼吸兴奋剂后，脑细胞功能可迅速恢复。NIPPV可增加每分钟通气量降低PaCO2，改善通气/血流比例并增加氧合，减轻呼吸肌疲劳，增加外周及中枢化学感受器的敏感性。平台阀可保证氧合的同时，减少重复呼吸，有效降低PaCO2〔7〕。

在使用NIPPV治疗过程中，本研究发现在治疗1～2 h后，复查动脉血气改善不明显(PaCO2下降＜5 mmHg)，但只要胸闷憋气症状或神志好转，心率、呼吸频率及血压下降，仍提示治疗有效，但需调整吸气压，在增大2～4 cmH2O后，复查PaCO2可明显降低。如患者氧合好，PaCO2下降不理想者，可打开面罩侧孔增加CO2的排出，但需要保证监测SaO2为88% ～92%，必要时可增加氧流量。对于浅昏迷自主呼吸微弱患者，需经过气囊人工呼吸，待自主呼吸明显好转后，才可使用NIPPV继续治疗。总之，大多数AECOPD并严重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病伴神志障碍患者可通过NIPPV等综合治疗好转，从而避免气管插管行有创通气治疗，减少对患者的损伤，减少医疗资源的消耗，即使无创通气治疗4～8 h效果不好，也可及时改为有创通气，而且不一定影响患者的抢救。

1 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)〔J〕.中国危重病急救医学杂志，2007;19(9):513-8.

2 王仁华.呼吸机辅助呼吸治疗重度呼吸衰竭的临床体会〔J〕.吉林医学，2011;32(12):2333.

3 杨 华，周志才，奚 峰，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭疗效〔J〕.江苏医药，2010;36(11):1340-1.

4 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007;30(1):8-17.

5 Scala R，Naldi M，Arehinucei I，et al.Noninvasive positive pressure venti lation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness〔J〕.Chest，2005;128:1657-66.

6 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2009;32(2):86-98.

7 彭 渤，王 东，张 波，等.无创正压通气治疗时不同呼气阀对二氧化碳重复呼吸的影响〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2005;28(12):875-6.