支气管阻塞管和双腔管在胸腔镜手术中应用的对比研究

马开喜，刘小彬 (安徽省芜湖市第二人民医院麻醉科，安徽 芜湖 241000)

单肺通气(one-lung ventilation，OLV)是麻醉学领域比较特殊的通气技术。OLV技术主要通过双腔管(double-lumen tube，DLT)或支气管阻塞管(bronchial blocker，BB)来实现。目前单肺通气对炎性细胞因子的影响报道较少。本研究旨在比较两种不同肺隔离技术的临床效果以及对炎性细胞因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例的选择和分组:选择肺大疱行胸腔镜手术患者60例，男48例，女12例，年龄17～63岁，体重45～68kg，ASAⅠ～Ⅱ级，分为R组(双腔管组)和C组(支气管阻塞管组)。然后根据阻隔肺不同，随机将双腔管组分为R1组(左侧双腔管)，R2组(右侧双腔管);阻塞管组分为 C1组(左侧支气管)，C2组(右侧支气管)，每组15例。所有患者术前无免疫、内分泌、神经及精神系统疾病，1周内无感染病史，无使用皮质激素和抗生素史。

1.2 导管的选择:根据患者胸部X线后前位片锁骨胸骨端水平气管内径(ID)值选择适宜型号双腔管［1］，ID≥16 mm，选择39F，ID≥15 mm，选择37F，ID≤14 mm，选择35F。BB 选择的是Coopdech。插管和纤维支气管镜操作及定位均由同一位熟练的麻醉医师完成。

1.3 麻醉方法:麻醉前30 min常规肌内注射东莨菪碱0.3 mg和苯巴比妥钠 0.1 g。患者入室后开放外周静脉，以10 ml/kg·h速度输注乳酸钠林格氏液，局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管和左桡动脉穿刺置管测压。监测MAP、HR、ECG、SpO2和PETCO2。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 ～2 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg，给氧去氮后气管插管。麻醉维持:持续泵注丙泊酚2～5 mg/kg·h，间断静脉滴注芬太尼、维库溴铵。机械通气:潮气量10 ml/kg，调整呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，保持PETCO235～45 cm Hg(1 cm Hg=0.1333 kPa)。侧卧位后置入纤支镜检查导管位置，在进胸时行单肺通气，呼吸参数不变。关胸前吸净气管内分泌物或血液，手控膨肺后恢复双肺通气。手术结束后待自主呼吸恢复、潮气量满意、能按指令活动肢体，拔管后送麻醉复苏室观察。

1.4 观察指标:①插管定位时间:从喉镜进入口腔至双腔管或支气管阻塞管定位固定之间的时间。②导管移位:指插管定位以后，DLT的支气管气囊或Coopdech支气管阻塞管气囊向下阻塞支气管开口或向上移至隆突处阻塞对侧主支支气管开口，纤支镜置入确认。③肺萎陷的质量:以Campos评分［2］标准分优、良、差三级，由手术医师评定 ，优:术侧肺完全萎陷，手术野暴露满意;良:术侧肺基本萎陷、肺内仍残存部分气体，但肺并无通气，手术野暴露基本满意;差:术侧肺未萎陷，或部分萎陷，影响手术操作。④记录单肺通气前、单肺通气后PPeak。⑤观察术后2天咽喉疼痛、声音嘶哑发生的情况。⑥在麻醉诱导前、单肺通气45 min后从留置的桡动脉抽取动脉血4 ml(EDTA抗凝)，以3000 r/min离心10 min后取上清液，-70℃冰箱保存，用ELISA测定血浆TNF-a和IL-6浓度。

1.5 统计学分析:采用SPSS 14.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较用方差分析和SNK-q检验，组内比较用重复测量方差分析;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者的年龄、身高、体重、性别构成比和手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。R2组比C1、C2、R1三组的插管定位时间长，差异有统计学意义(P＜0.05)，C1、C2、R1三组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。R2组移位7例(46.7%)比C1、C2、R1三组导管移位例数多，差异有统计学意义(P＜0.05)，C1、C2、R1三组患者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。R2组有5例患者肺萎陷质量为优，9例肺萎陷质量为良，与 C1、C2、R1比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。C1、C2、R1三组肺萎陷质量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

OLV后C1、C2组气道峰压比OLV前无明显升高(P＞0.05)，R1、R2组气道峰压明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05);C组的术后2天咽痛声嘶发生例数明显低于R组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

四组患者OLV 45 min时的TNF-a、IL-6与麻醉诱导前比较均有明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。四组患者麻醉诱导前的 TNF-a、IL-6比较无差别(P＞0.05)，OLV 45min时R组的TNF-a、IL-6比C组明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 四组插管定位时间、导管移位例数和肺萎陷质量比较(±s，n=15)

表1 四组插管定位时间、导管移位例数和肺萎陷质量比较(±s，n=15)

注:与C1组比较，①P＜0.05;与C2组比较，②P＜0.05;与R1组比较，③P＜0.05

组别插管定位时间(秒)导管移位(例) 优(例) 良(例) 差(例)C1 294±40 0 15 0 0 C2 316±20 0 15 0 0 R1 313±24 1(6.7%) 13 2 0 R2 422±84①②③ 7(46.7%)①②③ 5①②③ 9①②③1

表2 四组患者血清TNF-a、IL-6的变化(±s，n=15)

表2 四组患者血清TNF-a、IL-6的变化(±s，n=15)

注:与麻醉诱导前比，①P＜0.05;与C1组比较，②P＜0.05;与C2组比较，③P＜0.05

指标组别 麻醉诱导前 单肺通气后45 min TNF-a(pg/ml) C1 15±423±6①C2 16±224±7①R1 15±333±8①②③R2 15±335±7①②③IL-6(pg/ml) C1 11±320±3①C2 12±421±4①R1 12±327±3①②③R2 11±429±4①②③

3 讨论

Coopdech支气管阻塞管插管操作简单，纤支镜下定位较快，左侧双腔管插管操作略复杂，插管后位置易调整，右侧比左侧双腔管插管容易，但准确对位较难。本研究R2组的插管定位时间与C1、C2、R1三组相比，明显延长，主要是因为右侧双腔管在定位时侧孔难以对准右上叶支气管，所以定位时间长。

有研究结果表明，患者从平卧位改为侧卧位过程中，可能引起头颈弯曲或过伸，使导管移位，手术牵拉也可导致导管的位置发生改变。本研究R2组有7例导管移位，R1组有1例导管移位，C1、C2组没有发生导管移位。由于Coopdech支气管阻塞管的套囊呈楔形，低压高容型的，与支气管吻合紧密，位置稳固［3］。近端锁定阀将阻塞管锁定于多开口气道连接器上，进一步防止阻塞管的移位。而双腔管在头颈弯曲或过伸时可能会出现导管移位，并且右侧双腔管的侧孔和套囊之间的距离是固定的，而患者右上肺开口位置多变，导致双腔管对位困难。

气道峰压是衡量导管位置的另一个指标，OLV不超过30 cm H2O，如果气道峰压大于30 cm H2O，导管位置需重新调整。本研究结果显示，OLV后C1、C2组气道峰压比OLV前无明显升高，而R1、R2组气道峰压明显升高;OLV后R1组的气道峰压比C1、C2组升高，R2组比C1、C2组上升明显，且气道峰压都小于30 cm H2O。这是由于气流速度与横截面积成反比，横截面积愈大，气流速度愈慢，气道阻力愈小，气道压就低，在单肺通气时DLT组导管的横断面积只有双肺通气的二分之一，而Coopdech组的导管横断面积则保持不变［4］，因此双腔管组的气道峰压明显高于支气管阻塞管组。另外单肺通气时通气侧肺潮气量偏大，会造成气道峰压的上升;对位不完全，导管移位，也会引起气道峰压上升。所以双腔管组的气道峰压高于支气管阻塞管组。

肺萎陷质量的优劣，直接影响手术野的暴露，影响手术操作。肺萎陷质量差可导致手术时间和OLV时间延长。长时间的OLV会增加复张性肺水肿的风险。本研究结果显示，R2组仅5例患者肺萎陷质量为优，有9例患者肺萎陷质量为良，与C1、C2、R1组比较有差别。R2组有1例患者肺萎陷质量为差，虽与C1、C2、R1比较虽然差异无统计学意义(P＞0.05)，但影响手术操作，应引起临床麻醉医师的重视。在使用支气管阻塞管的单肺通气时，笔者采用断开呼吸回路放空肺内残余气体的方法使患肺萎陷，不仅速度快而且萎陷完全，再加上支气管阻塞管套囊充气量大、贴壁紧、封闭性好，不易移位，所以BB组的肺萎陷质量好。双腔管插管术侧肺常能迅速地自动塌陷，但当支气管开口与双腔管的侧孔对位不完全时，双腔管移位时，术侧肺部分萎陷或未萎陷，肺萎陷质量不能达到优，尤其右侧双腔管的侧孔难以对准右上叶支气管开口，因此R2组患者的肺萎陷质量与C1、C2、R1组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

气管插管术后声嘶、咽痛是常见的气道并发症，通常是由喉部、声带、气管支气管的轻微损伤所致，一般持续时间较短并可自行恢复，纤支镜下所见一般为呼吸道充血、水肿、出血等。术后声嘶咽痛的影响因素与气管导管大小、导管气囊压力、麻醉者插管技术、插管难易程度、麻醉时间、手术种类、患者个体差异、性别等有关。本研究结果显示R1、R2组比C1、C2组的术后咽痛声嘶发生率高。因为双腔管管径粗，有固定的角度，插管难度大，插管时调整角度和位置，对咽喉、声带损伤大。而单腔气管导管的外径比双腔管的外径细，置管容易，BB不会损伤喉部和声带。

Riced JD等［5］研究表明炎性细胞因子是影响手术患者预后的重要病理生理过程，炎性细胞因子在这一过程中可诱使白细胞和内皮细胞黏附分子的表达，激活肺中的白细胞可导致急性肺损伤。本研究在OLV45min时四组患者的TNF-a、IL-6与麻醉诱导前比较均有明显升高;OLV 45 min时R1、R2两组患者的TNF-a、IL-6比C1、C2两组上升明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果表明，双腔管对炎性细胞因子的影响大。可能是由于双腔管插管难度较单腔管大，术中易移位，反复插管和移位后调整过程中增加了对气管支气管的损伤。而Coopdech支气管阻塞管插管容易，Coopdech支气管阻塞管的套囊为低压高容型，与支气管接触面大，不易移位，在同等条件下Coopdech管套囊对支气管黏膜的压迫损伤小，可能对炎性细胞因子的影响小。引起炎性因子变化的因素较多，如手术操作、输血输液、OLV、麻醉药物以及术前肺组织状态均可对炎性细胞因子有影响。本研究结果显示双腔管组比支气管阻塞管组对炎性细胞因子的影响更大。但是由于对炎性因子的影响因素较多，本研究的样本量小，我们还不能据此断定DLT对炎性细胞因子的影响大于BB。

综上所述，支气管阻塞管比双腔管气道阻力低，肺萎陷好，术后咽痛声嘶等并发生症发生率低。并且支气管阻塞管定位准确、快捷、方便，尤其比右侧双腔管优势明显。支气管阻塞管对炎性因子影响小，可能与插管、定位顺利，导管移位较少有关。但影响炎性因子的因素较多，有待进一步研究。

［1］ 欧阳葆怡，温晓晖，梁丽霞.双腔支气管导管型号选择分析［J］.中华麻醉学杂志，2001，21(6):366.

［2］ Campos JH.Progress in lung separation［J］.Thorac Surg Clin，2005，15(1):71.

［3］ 杨 琳，梁健华，董静毅，等.不同方法定位Coopdech支气管堵塞器用于单肺通气的比较［J］.吉林医学杂志，2013，34(4):644.

［4］ 韩 梅，王多友，王俊科.单肺通气技术的研究［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2007，28:126.

［5］ Riced JD，Dreyfuss D，Saumon G.Ventilator induced lung injury［J］.Eur Respir J，2003，22:2.