维持性血液透析患者甲状腺功能异常的临床特征

董 松，张熙洋，蒋秋明，林 昕

(航天中心医院，北京100049)

终末期肾病(ESRD)患者常出现不同程度的内分泌失调，以甲状腺功能异常较为常见，其生理机制复杂，且临床缺乏较大样本的数据研究，甲状腺激素替代治疗是否有益尚无定论。因此，本文分析维持性血液透析的慢性肾脏病(CKD)5期患者甲状腺功能异常的临床特征，并探讨引起甲状腺功能紊乱的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年6月～2014年2月在本院进行维持性血液透析的CKD 5期患者为研究对象，排除任何影响甲状腺激素代谢疾病、活动性肝病、活动风湿性疾病、肿瘤、急性心功能衰竭、急性感染、应用影响甲状腺激素药物者;排除甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺素受体抗体阳性和甲状腺彩超提示甲状腺肿、甲状腺结节者。入选患者180例，男94例、女86例，年龄19～86(51.68 ±14.54)岁;肾功能衰竭病程6～330(99.18±66.04)个月，透析龄 3～252(76.66 ±72.00)个月。原发病包括慢性肾小球肾炎81例，高血压肾损害27例，糖尿病肾病24例，多囊肾7例，IgA肾病7例，药物性肾损害5例，梗阻性肾病4例，慢性间质性肾炎4例，狼疮肾炎3例，类风湿性肾病3例，肾病综合征3例，紫癜性肾炎2例，肾淀粉样变性1例，不明原因9例。180例患者中，甲状腺功能正常者47例(占26.1%);甲状腺功能异常者133例(占73.9%)，其中临床诊断甲状腺功能减退症5例(占2.8%)，亚临床甲状腺功能减退症3例(占1.7%)，低FT4血症 77例(占42.8%)，低FT3血症者28例(占 15.5%)，低 FT3、FT4血症者 20 例(占11.1%)，后三种甲状腺功能异常临床诊断为正常甲状腺功能病态综合征(ESS)。

1.2 方法

1.2.1 血液透析 患者采用费森尤斯4008-S、日机装DBB-27血透机进行碳酸氢钠血液透析，每周透析2～4次，每次4 h，透析液流量为500 mL/min，血流量为 200～260 mL/min，透析时间至少3个月。

1.2.2 相关指标检测 患者于透析当日清晨测量血压，并空腹静脉采血，使用罗氏Cobas e601免疫分析仪采用化学发光法由专人完成FT3、FT4、TSH测定;生化指标包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、二氧化碳结合力(CP-CO2)等采用OLYMPUS全自动生化分析仪 AU2700进行检测;使用 BECKMAN COULTER Access 2全自动微粒子化学发光免疫分析仪检测PTH;使用Sysmex XS-800i全自动血液分析仪检测血常规;使用QuikRead分析仪检测CRP。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验。相关检验采用Pearson线性相关分析、多元逐步回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESS患者与甲状腺功能正常者(简称正常组)临床资料比较 将ESS患者125例据甲状腺功能异常情况分为低 FT3组，低 FT4组，低 FT3、FT4组。ESS各组与正常组临床资料比较见表1。

表1 ESS各组与正常组临床资料比较(±s)

表1 ESS各组与正常组临床资料比较(±s)

注:与正常组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 n 肾功能不全病程(个月)透析时间(个月) F T 3(p m o l/L) F T 4(p m o l/L) T S H(μ I U/m L) B U N(m m o l/L) s C r(μ m o l/L)正常组 4 7 1 1 6.4 9 ±6 5.8 4 8 8.1 5 ±6 3.0 5 3.9 9 ±0.6 9 1 3.8 7 1.8 8 ±1.0 1 2 1.9 7 ±9.6 8 6 9 7.9 0 ±3 7 1.3 0组别 n U A(m m o l/L) C P-C O 2(m m o l/L)F P G(m m o l/L) A L B(m m o l/L) H b(g/L) C R P(m g/L) P T H(p g/m L)±2.2 6 1.8 5 ±1.0 3 1 9.3 1 ±7.6 6 7 4 8.6 7 ±2 5 3.4 7低 F T 3组 2 8 4 1.1 4 ±3 9.1 7＊＊ 2 1.7 9 ±2 7.0 2＊＊ 2.6 1 ±0.5 2＊＊ 1 5.4 6 ±2.5 8＊＊ 1.9 9 ±1.0 1 2 0.4 9 ±8.1 3 7 1 4.4 4 ±3 1 0.7 6低 F T 4组 7 7 1 1 1.6 1 ±5 8.6 6 9 0.5 3 ±4 2.1 8 4.4 5 ±0.6 3＊＊ 9.2 3 ±2.2 4＊＊ 1.5 5 ±1.0 0 2 2.0 4 ±6.1 9* 8 6 6.6 9 ±2 8 8.2 2*低 F T 3、F T 4组 2 0 8 2.6 0 ±6 6.0 7 7 5.5 5 ±6 3.4 2 3.0 3 ±1.4 5* 1 0.8 9 ±1.2 4＊＊正常组 4 7 3 2 7.8 3 ±1 1 8.1 9 2 6.0 5 ±3.5 2 5.4 9 ±2.1 9 3 8.7 5 ±4.1 3 1 1 7.2 8 ±1 9.1 1 1 1.8 7 ±1 5.4 7 1 1 2 0.2 4 ± 9 7 2.2 5低 F T 3组 2 8 3 7 8.3 6 ±1 5 2.6 9 2 4.2 3 ±3.5 9 6.5 6 ±2.3 5 3 5.2 3 ±4.2 0＊＊ 1 0 0.3 2 ±2 2.3 8＊＊ 2 2.7 0 ±1 9.6 1* 2 2 7.5 6 ± 2 0 1.6 3＊＊低 F T 4组 7 7 3 9 6.0 2 ±2 5 9.3 8 2 3.5 3 ±3.1 7 4.9 9 ±1.7 0 3 7.4 1 ±2.9 6 1* 1 0 8.2 5 ±2 2.5 2* 1 2.7 1 ±1 3.8 4 2 2 8 0.9 0 ±1 0 2 0.3 2＊＊低 F T 3、F T 4组 2 0 3 3 0.7 5 ±1 2 2.3 8 2 3.5 9 ±3.7 7 5.8 8 ±2.0 7 3 3.6 4 ±4.8 5＊＊ 8 8.0 6 ±3 0.2 3＊＊1 4.6 5 ±1 8.6 3 1 0 1 7.0 0 ±1 0 7 8.5 3

2.2 FT3、FT4与各临床指标的线性相关分析Pearson线性相关分析结果显示，FT3与肾功能不全病程、透析时间、ALB、Hb、PTH 呈正相关(r分别为0.366、0.454、0.292、0.269、0.499，P 均 ＜0.05);与年龄、FPG、CRP呈负相关(r分别为 -0.266、-0.308、-0.193，P 均 ＜0.05)。FT4与 FPG 呈正相关(r=0.189，P ＜0.05);与肾功能不全病程、透析时间、PTH 呈负相关(r分别为 -0.354、-0.248、-0.624，P 均 ＜0.05)。

2.3 多元逐步回归分析 分别以FT3、FT4为因变量，以年龄、性别、肾功能不全病程、透析龄、BUN、sCr、UA、CP-CO2、FPG、ALB、Hb、PTH、ALT、AST、TG、TC、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、CRP 共21 个因素作为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示年龄、透析龄、ALB、Hb、PTH是FT3的独立相关因素。仅PTH是FT4的独立相关因素(标准回归系数=0.341，P ＜0.05)。

3 讨论

临床研究显示，1/5～1/4的ESRD患者可出现甲状腺激素水平异常，表现为血清TT4、FT4水平正常或降低，TT3、FT3水平降低，TSH正常或升高，但甲状腺对 TSH 的反应性受抑制［1］。BUN、sCr与FT3、FT4呈负相关，肾功能衰竭越严重，甲状腺激素水平的下降越明显，而 BUN、sCr与 TSH无相关性［2］。多数文献认为血液透析不能改善ESRD患者的甲状腺功能紊乱［3，4］。本文甲状腺功能异常的比例高达73.9%，说明甲状腺功能异常在ESRD维持性血液透析患者中更加常见，且主要表现为ESS。本文ESS以低FT4血症为主，其次为低FT3血症，低FT3、FT4血症。

本研究中，低FT3组肾功能不全的病程、透析龄较短，低白蛋白血症、贫血较明显，因此推测在透析龄相对较短的患者中，低FT3状态可能是机体的一种代偿性保护反应，有助于降低机体代谢率，减少能量和蛋白质的消耗。本组FT4水平较高，可能由于透析龄较短，肾功能衰竭、透析本身对甲状腺激素分泌的影响相对较小有关;临床上一般无甲状腺功能减退的表现，故主张此状态不进行甲状腺激素替代治疗。在原发病上，低FT3组糖尿病肾病的比例最高，与文献报道［5～7］糖尿病肾病发展至终末期趋向于低T3状态相符。

本研究中，低FT4组透析龄较长，血ALB、Hb水平偏低，BUN、sCr较高，FPG水平较低。因此推测长期血透患者肾功能较差，食欲下降、贫血、营养物质缺乏，尤其碘摄入不足，阻碍了甲状腺激素的合成和释放，缺碘状态下T4向T3的转化增加;在血液透析中，大量甲状腺结合球蛋白、甲状腺激素随透析液丢失，同时透析可能抑制甲状腺激素的合成［8］。故认为此类患者适当给予甲状腺激素替代治疗及碘的补充可能有利于纠正代谢紊乱、缓解临床症状，提高患者的生活质量，延长生存期。低FT4组原发病为慢性肾小球肾炎的比例最高，合并其他全身疾病较少，说明低FT4状态的出现可能与肾功能衰竭、血液透析本身关系更密切，与全身疾病状态的关联相对较小。

本研究中，低FT3、FT4组低白蛋白血症、贫血最严重，TG、TC、LDL-C相对较低，合并冠心病、消化系统疾病、脑血管病等全身疾病最多，虽BUN、sCr水平、透析龄与正常组相当，但在多种严重全身性疾病的共同作用下机体状态最差，这种低FT3、低FT4共存可能预示患者病情危重、预后更差。故主张对此类患者综合治疗全身疾病，积极改善全身营养状况，可能对甲状腺功能的改善有利。

本研究显示，FT3与肾功能不全病程、透析龄、ALB、Hb呈正相关，与年龄呈负相关，并且年龄、透析龄、ALB、Hb是FT3的独立相关因素。提示肾衰及透析时间较短、低蛋白血症、贫血明显者容易出现低FT3状态。高龄患者因合并全身疾病较多，全身营养状况相对差较易出现低FT3血症。文献报道血透患者FT3降低与ESRD的炎症因子密切相关，炎症状态与低FT3综合征之间有联系［9］。本研究中FT3与FPG呈负相关，而低FT3患者中原发病以糖尿病肾病为主，可能提示糖尿病肾病引起的ESRD患者血糖控制越差，越易出现低FT3状态。

慢性肾衰维持性血透患者肾性骨病的发病率达100%，以高转化型骨病和低转化型骨病中的骨软化为主［10］，PTH水平是区分两种骨病的主要指标，低PTH患者的病死率明显高于高PTH患者［11］。文献报道男性、高龄和糖尿病是引起低PTH的常见原因［12］，糖尿病患者PTH分泌明显减少及骨转换率下降与胰岛素不足有关［13］，糖尿病肾病所致终末期肾衰患者低PTH发生率较慢性肾小球肾炎所致者明显增高。本研究FT3与PTH呈正相关，推测低FT3血症患者以高龄、糖尿病肾病为原发病更多见，营养不良情况更显著，可能造成PTH分泌减少，以低转化型骨病多见。本组FT4与PTH呈负相关，低FT4血症的患者往往PTH水平高，表现为高转化型骨病。总之，PTH与FT3、FT4水平存在较强的相关关系，在其对应的临床特征方面也表现出明显的相似性，其内在的联系机制需在以后的研究中深入探讨。

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