纳米复合树脂修复龈下楔状缺损对患牙牙周组织的影响

郑 毅，邓嘉胤

(天津医科大学口腔医院，天津300070)

楔状缺损(WSD)是一种比较常见的牙体硬组织非龋性疾病，因其缺损形状呈楔形而得名，好发于尖牙和双尖牙，以中老年患者居多，而且随着年龄的增长，严重程度也随之加重，患病率高达95.3%［1］。因楔状缺损发病部位多接近龈缘或者位于龈缘以下，充填修复后龈沟液内的渗出物可对患牙的美观、使用时间及牙周组织产生一定的影响。纳米复合树脂基质填料颗粒直径在几十纳米内，大大改善了复合树脂的物理机械性能，提高了充填体的修复效果，延长了患牙的使用时间。龈沟液(GCF)中的一些炎症介质(如细胞因子、酶等)水平可以反映患牙局部牙周组织状态［2，3］。2011 年8 月 ～2013 年8 月，我们用纳米复合树脂材料修复龈下楔状缺损，并检测修复前后患牙局部龈沟液量及龈沟液内天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)水平，观察该材料在龈下楔状缺损修复后对牙周组织产生的可能影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 上颌前磨牙楔状缺损患者26例，共40颗牙，其中男12例、女14例，年龄46～65岁。26例均符合以下要求:①上颌前磨牙颊面楔状缺损;②缺损深度达牙本质中层，无明显的自觉症状;③楔状缺损龈壁位于龈下0～2 mm;④牙髓活力正常;⑤未做过充填治疗;⑥口腔卫生状况良好，无牙周疾病;⑦无全身性系统性疾病病史。术前告知患者研究目的、方法并获得患者书面同意。所有患者在修复前及修复后6、12个月随诊复查，同时提取患牙龈沟液。

1.2 修复方法 在自然光下，用3M Z350树脂专用比色板比色。排龈线排龈。严格按照产品说明书的要求涂布黏结剂。根据比色结果，选用相近色泽的3M纳米光固化复合树脂，按照产品说明书要求进行充填治疗。充填结束后仔细调磨充填体外形，去除边缘悬突。

1.3 观察项目及方法 ①龈沟液量:将Whatman 3MM滤纸裁成10 mm×2 mm的纸条，随机取2条放入Eppendorf管中，编号、称重。再隔湿患牙，将预先称重的滤纸条放入待检患牙唇侧龈沟近、远中轴角处，放置30 s，取出称重，两次称重结果之差即为该牙GCF量。②AST、ALP:用全自动生化分析仪检测AST、ALP。③牙周检查:包括菌斑指数(PLI，采用Silness和Loe的标准)、探诊深度(PD)、龈沟出血指数(SBI)。上述指标中除菌斑指数外每牙检查6个位点，即唇舌侧近中、中央、远中，取6个位点的平均值作为最终检查结果。所有牙周临床检查均由一人操作完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。数据用±s表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者修复前及修复后6、12个月牙周检查指标、龈沟液量及龈沟液AST、ALP水平见表1。由表1可见，本组患者修复前及修复后6、12个月菌斑指数、探诊深度相比差异无统计学意义;修复后12个月龈沟出血指数较修复前和修复后6个月升高(P均＜0.05)，修复前与修复后6个月龈沟出血指数相比差异无统计学意义;修复后6、12个月患牙龈沟液量及龈沟液AST水平较修复前增加(P均 ＜0.05)，修复后6、12个月患牙龈沟液量及龈沟液AST水平相比差异无统计学意义;修复前及修复后6、12个月龈沟液ALP水平差异无统计学意义。

表1 40颗患牙修复前后牙周检查指标、龈沟液量及龈沟液AST、ALP水平比较 (±s)

表1 40颗患牙修复前后牙周检查指标、龈沟液量及龈沟液AST、ALP水平比较 (±s)

注:与修复前相比，*P＜0.05;与修复后6个月相比，#P ＜0.05

时点 菌斑指数 探诊深度(mm) 龈沟出血指数 龈沟液量(mL) 龈沟液AST(mg/L)龈沟液ALP(mg/L)修复前 0.550 ±0.591 1.332 ±0.472 0.543 ±0.739 1.04 ±0.26 390.45 ±121.09 187.26 ±64.23修复后6 个月 0.702 ±0.687 1.403 ±0.394 0.571 ±0.608 1.08 ±0.27* 414.71 ±138.44* 191.53 ±59.82修复后12 个月 0.891 ±0.180 1.455 ±0.398 0.828 ±0.706# 1.15 ±0.31*# 449.26 ±142.32*#197.33 ±65.21

3 讨论

楔状缺损治疗多采用对症的充填修复法，缺损在充填修复后可大大缓解缺损区牙体硬组织的应力集中，从而保护牙体硬组织，抑制缺损发展。目前临床常用的楔状缺损修复材料很多，例如复合树脂、玻璃离子黏固剂、Dyrect复合体等［4～6］。纳米复合树脂材料是最新研发的复合树脂，它将纳米级大小的填料颗粒添加至复合树脂基质中，比传统树脂材料所含无机填料增多、粒度小，减少了无机填料中的颗粒间隙，提高了复合树脂的硬度与耐磨性，改善了抛光性能，降低了聚合收缩量，使树脂材料的微渗漏发生情况较传统树脂明显减少［7］。本研究选用的纳米复合树脂，它由主微粒大小为5～20 nm的聚合氧化锆(矽)簇和非成块非聚合的20 nm矽填充物组成，美观性、耐磨损性、抗压强度和抛光持久性等方面均较传统树脂有较大程度的提高，是一种较为理想的充填修复材料。

影响楔状缺损修复效果的因素很多，比如医师的操作技术、充填修复材料本身的物理性能、黏接系统等。保留患牙、降低楔状缺损充填修复失败率一直是临床医师努力的方向［8］。研究发现，很多楔状缺损由于龈侧壁位于龈下位置，操作时修复边缘不在视野之内，修复后极有可能发生边缘密合性不良和微渗漏现象，引起患牙食物残渣滞留，菌斑聚集，继而造成牙龈的局部炎症［9，10］。

20世纪90年代以来，龈沟液分析技术得到迅速发展。龈沟液中炎性因子水平可以反映牙周组织疾病发生发展过程中的不同状态，对早期牙周炎症的辅助诊断有较高的临床应用价值［11］。龈沟液主要由龈下菌斑微生物的代谢产物以及宿主局部细胞产生的间质液、血浆、上皮和结缔组织产生的破坏产物构成［12］。龈沟液量改变是牙周病变最早可检测到的客观指标之一，出现在牙龈炎主要症状之前。当牙周组织发生炎症时，上皮血管通透性增加，龈沟间隙增大，龈沟液量和流速也随之增加［13］。本研究发现，患牙龈沟液量修复后显著高于修复前，且随着充填修复时间的延长，龈沟液流量增加明显。这种龈沟液流量的改变可能是由于患牙楔状缺损充填体位于龈下，局部患牙的菌斑控制受到影响，由此产生的炎症刺激激发了牙周组织的应激代偿反应，导致局部龈沟液量增加。

AST在健康状态下绝大部分存在于细胞胞质内。组织破坏、细胞坏死时，有大量AST出现于细胞外环境，它可作为早期牙周组织破坏的标志之一。龈沟液中检测到高水平的AST表明牙周组织细胞正在发生破坏，龈沟液AST水平与牙周炎活动性破坏呈明显正相关［14，15］。

ALP主要参与骨的代谢，在牙周膜细胞中含量丰富。当牙周组织遭到破坏时，牙周膜细胞破裂或通透性增高使 ALP外溢，牙周袋内 ALP水平升高［16］。ALP是研究成骨细胞功能和分化的一个重要标志，在硬组织形成中起到促进钙化的作用，是牙周病变较为敏感的生化指标之一。有研究表明，碱性磷酸酶与牙周袋深度、附着丧失和骨破坏有关，在牙周炎患者中ALP水平明显高于牙龈炎患者和正常人，而后两组无差异;在活动期和植骨术后ALP水平明显升高，所以它可以作为骨吸收破坏的标志［17］。

本组患者修复后6、12个月龈沟液量、龈沟液AST水平普遍高于修复前，说明龈下楔状缺损患牙在采用纳米复合树脂修复后局部牙周微生态环境发生变化，引发了轻微的牙周组织炎症，但是临床牙周检查并未发现明显异常。本组患者修复6、12个月牙周检查指标比较仅龈沟出血指数比较差异有统计学意义，这可能是由于龈下楔状缺损患牙经过一段时间的牙石沉积、菌斑附着后表现出轻度炎症反应。

综上所述，采用纳米复合树脂进行龈下楔状缺损治疗时，对局部患牙牙周组织可能产生了不利影响，但这种影响未涉及到牙周组织的骨组织变化。在治疗龈下楔状缺损时纳米复合树脂是一种较为理想的充填修复材料，可以获得较为稳定的修复效果和牙周稳定性，值得临床推广使用。

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