腹横肌平面阻滞联合氟比洛芬酯镇痛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果观察

王国湘，朱建刚

(蓟县人民医院，天津蓟县301900)

腹腔镜胆囊切除术后疼痛已成为影响患者恢复、延迟其出院的重要原因，安全而有效的疼痛管理是其术后治疗的重要内容。多模式术后镇痛方案是联合非甾体类抗炎镇痛药、阿片类镇痛药和区域阻滞等不同镇痛药物和方法，通过多种机制获得最佳止痛疗效，并减少单一药物和方法的不良反应。氟比洛芬酯是目前常用非甾体类抗炎药，其优点是可以选择性聚积在炎症组织及血管损伤部位，具有靶向镇痛作用［1］。近年来腹横肌平面(TAP)阻滞在腹部外科手术镇痛中的有效性和安全性已得到广泛证实，并被更多的建议成为多模式镇痛完整策略的一部分［2］。本研究旨在通过比较TAP阻滞联合氟比洛芬酯与阿片类药物与单纯氟比洛芬酯联合阿片类药物两种镇痛方案的镇痛效果，探讨腹腔镜胆囊切除术后多模式镇痛的最佳组成方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已经本院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。择期拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者60例，ASA分级I或Ⅱ级，年龄34～69岁，体重51～85 kg，身高155～179 cm。患者术前无明显心、肺、肝、肾功能异常，无酗酒及药物成瘾，无腹部手术史及胆囊炎急性发作，无局麻药过敏史及精神类药物使用史。随机分为TAP阻滞组(TAP组)和对照组，各30例。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食8 h，麻醉前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液l mg。麻醉诱导依次静注咪达唑仑、芬太尼、异丙酚及罗库溴铵，2 min后气管插管行机械通气。麻醉维持:吸入2%～3%七氟醚，间断静脉注射顺阿曲库铵和芬太尼。术毕缝皮时停止吸入麻醉药，待患者自主呼吸和意识恢复后拔除气管导管。所有患者均预防性使用止吐剂，包括诱导后静注4 mg地塞米松，麻醉苏醒前30 min静注8 mg昂丹司琼。

1.3 镇痛方法 两组患者均在诱导前10 min静注氟比洛芬酯1 mg/kg。T组气管插管后由同一麻醉医师在超声引导下行双侧肋缘下TAP阻滞。具体方法为在麻醉诱导后用超声仪(Dp-50，迈瑞)和高频超声探头(7.5MHz)，沿肋缘从剑突至腋中线进行扫描，显示肋缘下从剑突至腋中线之间的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的影像，使用20 G局麻针于肋缘下沿探头的纵轴中位线进针，进针过程中保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面，回抽无回血，将0.375%罗哌卡因20 mL均匀注射于从剑突至腋中线之间的腹横肌平面上，在超声图像显示药液扩散、渗透后，同样方法进行对侧TAP阻滞。术毕给予静脉自控镇痛(PCIA)，配方为芬太尼1.0 mg加氟比洛芬酯100 mg用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，单次剂量1 mL，锁定时间为15 min，术前告知患者镇痛泵的正确使用方式。对照组则仅在术后采取与T组相同配方的PCIA镇痛。采用范围0～10分的疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者术后疼痛程度进行评价:＜3分为镇痛满意，3～4分基本满意，＞5分效果差。若＞5分则肌肉注射哌替啶50 mg/次作为补救性镇痛。

1.4 观测项目及方法 ①记录两组患者术中芬太尼用量及术后使用补救性镇痛的例数。②分别于术后2、6、12、24 h记录两组患者卧床静息时及咳嗽时VAS评分和镇静评分(0分为无镇静，1分为轻度镇静，2分为中度镇静，3分为重度镇静)，记录镇痛泵按压次数。③观察并记录两组患者术后过度镇静(镇静评分为3分)、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。④观察术后有无腹腔出血、腹腔脏器损伤及股神经阻滞等TAP穿刺并发症发生。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验;等级资料采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TAP组和对照组术中芬太尼用量分别为(0.30±0.18)mg、(0.33 ±0.21)mg，两组相比 P ＞0.05。TAP 组和对照组5(16.6%)、13 例(43.3%)术后使用补救性镇痛，两组术后补救性镇痛使用率相比P＜0.05。两组患者术后各时点静息、咳嗽VAS评分及镇痛泵按压次数见表1。由表1可见，两组术后各时点静息VAS评分及镇静评分差异无统计学意义;TAP组术后2、6、12 h咳嗽VAS评分均低于对照组(P均＜0.05)。各时点镇痛泵累计按压次数TAP组明显少于对照组(P均＜0.05)。T组术后无明显腹腔出血、脏器损伤及股神经阻滞等TAP穿刺并发症发生，出现恶心3例、呕吐1例，不良反应发生率13.3%;对照组出现过度镇静1例、恶心2例、呕吐1例、皮肤瘙痒1例，不良反应发生率16.7%。两组不良反应发生率无统计学差异。

3 讨论

多模式镇痛通过作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位来达到最佳的镇痛效果，且可减少不良反应发生率，近年来在临床上得到广泛关注［3］。腹腔镜胆囊切除术虽创伤小、恢复快，但患者术后仍然经历中度疼痛，个别术后急性疼痛未予有效控制也可转变为慢性痛。腹腔镜胆囊切除术后疼痛包括来源于手术切口的躯体痛以及来源于腹腔内组织的内脏痛［4］。内脏痛的机制为手术刺激、气腹等引起的腹膜炎症及损伤激活了静止伤害感受器。理想的镇痛技术应阻断包括躯体痛和内脏痛在内所有的伤害性刺激。

表1 两组术后各时点静息、咳嗽VAS评分及镇痛泵按压次数比较(± s)

表1 两组术后各时点静息、咳嗽VAS评分及镇痛泵按压次数比较(± s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 n 静息VAS评分(分)镇痛泵累积按压次数TAP组咳嗽VAS评分(分)30术后2 h 2.5 ±0.4 4.2 ±0.8* 2.0 ±0.5*术后6 h 2.3 ±0.5 4.0 ±0.8* 3.0 ±1.8*术后12 h 2.4 ±0.4 3.2 ±1.1* 6.0 ±2.2*术后24 h 1.8 ±0.6 2.8 ±0.7 8.0 ±3.1*对照组 30术后2 h 2.7 ±0.3 6.0 ±1.1 4.0 ±1.5术后6 h 2.4 ±0.4 5.3 ±0.7 6.0 ±3.3术后12 h 2.6 ±0.3 4.6 ±0.9 9.0 ±3.5术后24 h 1.9 ±0.2 3.2 ±0.4 11.0 ±3.3

氟比洛芬酯是一种非选择性的环氧化酶(COX)抑制药，其特点是被脂微球包裹后可定向聚集在腹腔及气管黏膜受损部位，具有靶向治疗作用。随后其被中性粒细胞和巨噬细胞等摄取，可抑制前列腺素的生物合成，从而发挥抗炎、镇痛作用，已被广泛应用于多模式镇痛中。手术前静脉注射氟比洛芬酯，还可以防止中枢神经系统敏感化起到超前镇痛的作用［5］。本研究中，两组术中阿片类药物用量无显著差异，可能与氟比洛芬酯的超前镇痛作用有关。另外，本研究中术前预防性使用地塞米松，除了止吐作用外，其镇痛作用也已经被证实［6］，因此地塞米松可能加强了氟比洛芬酯的镇痛效果。

国内多中心大样本临床研究表明，不同剂量氟比洛芬酯联合芬太尼可以提供满意的术后镇痛，且不良反应少，但其最高静态镇痛及动态镇痛有效率仅为 78.5% 和 51.6%［7］。本研究中，对照组与TAP组术后各时点静息痛无显著差异，但对照组术后咳嗽痛更为明显、镇痛泵按压更频繁且有更多患者使用哌替啶补救性镇痛。说明虽然氟比洛芬酯及阿片类药物可以显著缓解局部炎症反应引起的内脏痛，但其对咳嗽痛等急性切口痛镇痛效果有待进一步提高。由于氟比洛芬酯作为非甾体类抗炎药镇痛具有封顶效应，且阿片类药物过量有呼吸抑制等风险，因此单纯剂量增加难以弥补此方案的镇痛不足。TAP阻滞是一种区域阻滞方法，即将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，从而减轻皮区腹部切口疼痛［8］。既往研究表明，TAP阻滞能有效减轻腹腔镜结直肠切除术、胃短路手术以及胆道手术的术后切口疼痛，且副作用少［9，10］。由于 TAP阻滞可以直接阻滞支配腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经分支，因此对于躯体痛有较好的缓解作用，作为多模式镇痛的一部分有显著优势。

本研究中TAP阻滞使用超声引导穿刺技术。超声引导使得肋缘下TAP阻滞成为可能，并将其阻滞范围由传统的下腹部转变为上腹部，拓展了TAP阻滞在腹部手术后镇痛的应用。另外，超声平扫下TAP图像易于获得，药物注射扩散方向、范围及到位情况可被清晰显示，因此可显著提高阻滞成功率，缩短操作时间，并降低穿刺并发症。

［1］ Vetrugno M，Maineo A，Quaranta GM，et a1.A randomized，double-masked，clinical study of the efficacy of four nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pain control after excimer laser photorefractive keratectomy［J］.Clinical Ther，2000，22(6):719-731.

［2］Gasanova I，Grant E，Way M.Ultrasound-guided Transversus abdominal plane block with multimodal analgesia for pain management after total abdominal hysterectomy［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，288(1):105-111.

［3］Joshi GP.Multimodal analgesia techniques and postoperative rehabilitation［J］.Anesthesiol Clin N Am，2005，23(1):185-202.

［4］Sinha A，Jayaraman L，Punhani D.Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after laparoscopic bariatric surgery:a double blind，randomized，controlled study［J］.Obes Surg，2013，23(4):548-553.

［5］Gottschalk A，Smith DS.New concepts in acut pain therapy:preemptive analgesia［J］.Am Fam Physician，2001，63(10):1979-1984.

［6］ De Oliveira GS，Almeida MD，Benzon HT，et al.Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain:a metaanalysis of randomized controlled trials［J］.Anesthesiology，2011，115(3):575-588.

［7］王志华，张巧梅，柴薪等.不同方式氟比洛芬酯复合芬太尼术后镇痛效果比较:前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、平行分组研究［J］.中华麻醉学杂志，2013，33(2):148-151.

［8］Rozen WM，Tran TM，Ashton MW，et al.Refining the course of the thoracolumbar nerves:a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall［J］.Clin Anat，2008，21(4):325-333.

［9］Walter CJ，Maxwell-Armstrong C，Pinkney TD，et al.A randomised controlled trial of the efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block in laparoscopic colorectal surgery［J］.Surg Endosc，2013，27(7):2366-2372.

［10］Albrecht E，Kirkham KR，Endersby RV，et al.Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane(TAP)Block for Laparoscopic Gastric-Bypass Surgery:a Prospective Randomized Controlled Double-Blinded Trial［J］.Obes Surg，2013，23(8):1309-1314.