军队干休所糖尿病患者的分级防治与健康管理

赵云章，张学义，赵宏兵，董 云，李玲玲

随着环境和生活方式的改变，糖尿病已成为威胁人类健康的三大慢性非传染性疾病之一［1］，其患病人群和增加速度，已成为大家所共同关注的焦点。对于军队干休所的休养人员来说，由于年龄和其他因素的影响，糖尿病患者所占的比例不容忽视，而糖尿病所导致的致残和致死，更加引起全社会的关注。因此加强糖尿病患者的分级防治与多元化健康管理，减少糖尿病患者致残和致死，具有重要意义。

1 资料和方法

1．1 一般资料 干休所服务与保障的对象包括军队离退休干部54人 （均为师级离退休干部），年龄63～81岁，平均（72．3±6．5）岁。干部家属 66 人，年龄 61～82 岁，平均（69．5±7．2）岁。2010年05月—2013年04月对上述保障对象健康情况与糖尿病发病情况进行汇总分析，共发现确诊的糖尿病患者33例（男19例，女14例），糖尿病前期6例（男4例，女2例），其余81例为非糖尿病人群（男31例，女50例）。

1．2 健康管理分级

1．2．1 不同人群的区分 对于未确诊糖尿病的休养人员，根据每年健康查体结果，血糖始终保持在正常范围内的，定义为非糖尿病人群；无糖尿病史，但查体发现≥2次空腹血糖＞6．1 mmol／L，或者餐后 2 h 血糖＞7．1 mmol／L，定义为糖尿病前期人群。

对于已经确诊为2型糖尿病的患者，将病史≤2年且没有并发症、没有合并心脑血管疾病者，定义为低危患者；将病史＞2年，或者已经出现并发症，或者同时合并心脑血管疾病者定义为中危患者；将病史较长，或者出现严重的心、脑、肾等重要脏器或系统的并发症，或者同时合并严重的心脑血管疾病者定义为高危患者。

根据健康查体的结果和不定期的就诊记录，按照上述原则，将所有休养干部或家属分为非糖尿病人群、糖尿病前期人群，以及糖尿病低、中、高危人群等5组，分别建立健康管理档案，将其健康状况进行分类登记与科学的管理。

1．2．2 健康评价与分级防治 根据患者体检结果和其他情况，制定具体的分级防治方案。首先，根据病情进行分级防治，对不同的人群采取不同的防治方案。一级预防目的在于预防糖尿病的发生；二级预防目的在于控制糖尿病的发展和并发症的出现；三级预防是糖尿病防治工作的重点，目的在于减少致死、致残率，提高生活质量。其次，进行分级防治，使患者在不同的外部环境中采取不同的防治和健康管理疗法。在患者家庭、单位卫生所、医院就诊等不同场所、不同医疗条件，采取不同的针对性措施，提高健康管理水平。

2 结 果

2．1 一般情况分析 离退休干部平均年龄（72．3±6．5）岁，干部家属平均年龄（69．5±7．2）岁，均属于高龄阶段，也就是各种疾病的高发年龄段。上述保障对象中确诊的糖尿病患者33例，占休养人员的27．5%，明显高于普通人群。糖尿病前期6例，占休养人员的5%，非糖尿病人群（男31例，女50例）占休养人员的67．5%。糖尿病患者包括男19例，女14例，糖尿病前期者包括男4例，女2例，结果表明，男性的发病率和潜在发病率高于女性。

糖尿病患者的治疗包括饮食控制、口服药物治疗与胰岛素治疗，其中胰岛素治疗者8例（男5例，女3例），口服药物治疗23例（男13例，女10例），饮食控制2例（男女各1例）。结果表明，胰岛素治疗占糖尿病患者的比例（24．2%）较低。

2．2 分级防治和多元化的健康管理 分级防治和多元化的健康管理，使糖尿病患者健康水平得到保证。几年来的体检结果表明，糖尿病患者的空腹血糖和平均糖化血红蛋白水平逐渐得到良好控制，因病住院人次减少（P＜0．05），近 3年来未出现糖尿病急性并发症。见表1。

表1 糖尿病患者血糖和住院人次变化

3 讨 论

3．1 多元化健康管理的重要性 近年来，全世界的糖尿病患者有逐渐增加的趋势，而全面有效地控制糖尿病并非单纯药物可以达到，还应该包括饮食控制、生活方式控制等措施。对糖尿病患者和糖尿病高发人群的健康管理，是干部保健工作的主题之一。对干休所休养人群的健康管理，不仅仅是宣传教育和吃药打针，也不是出现异常时的及时送诊和后续保障、患者和医师之间的联系，还应该包括患者所属的部门和上级单位协同。总之，对糖尿病的管理应该是多元化的健康管理。

对于非糖尿病人群，进行健康教育和强调健康生活方式的养成，是预防糖尿病发生的重要防御体系；而对于糖尿病前期人群，离不开必要的药物干预，预防和减少糖尿病的发生。对于糖尿病患者，低危者需要在生活方式干预的基础上，接受科学的药物治疗方案；中危和高危患者应强化并发症的治疗，避免致残和致死。总之，对糖尿病的多元化健康管理，有利于合理利用卫生服务资源，把各级单位的卫生保障工作做好。

3．2 根据病情进行分级防治 根据病情进行分级防治，主要指对不同疾病阶段的人群采取不同的防治方案，充分发挥卫生服务资源优势。一级预防，主要针对87例非糖尿病或糖尿病前期人群，通过健康教育和良好生活方式的养成，对外部环境和身体机能进行调整，预防糖尿病的发生。二级预防，主要针对3例糖尿病低危患者，即在没有并发症的糖尿病早期进行积极治疗，控制糖尿病的发展和并发症的出现。三级预防，主要针对30例糖尿病中、高危人群，他们占全部患者的90．9%，是笔者所在干休所糖尿病防治工作的重点。三级预防通过科学、规范的治疗，减少致死、致残率，达到延长寿命和提高生活质量的目的。

3．3 进行分级防治 根据医疗体系的构成进行分级防治，使所有患者在不同的生活环境中接受不同的防治方案，充分发挥各级医疗单位的卫生保障优势。

在患者家庭中，鼓励所有患者和家属进行自我监测并进行记录，通过各种途径（包括电视、报纸和杂志等）了解健康知识，特别是有关糖尿病的知识。教育他们掌握需要关注的要点，鼓励他们在自己感觉异常或发现异常状况时，主动与卫生所工作人员联系，进行必要的后续医疗。对于所有治疗的患者，都尽力鼓励他们有信心地接受治疗并坚持治疗。

在单位卫生所，要求工作人员了解所属保障对象的健康状况，特别是与糖尿病有关的情况，包括诊断是否明确、规范治疗是否开始以及治疗方案的具体内容，强调在干休所进行糖尿病护理的重要性，并进行定期监测和指导，提高患者对糖尿病的自我管理能力［2］。为配合患者和家属进行自我管理，卫生所提供必要的健康知识丛书供其阅读，设立电教室并提供与健康密切相关的多媒体教材。按照大多数人的建议和要求，每月组织1次板报宣传，每季度举行1次健康知识讲座，定期请上级医院的健康专家授课和会诊，必要时将有关情况与上级卫生管理部门进行交流，争取更加有力地政策和资金支持。

在医院就诊时，主管医师不仅要进行常规的检查和治疗，还应该教育患者如何配合治疗，以及在返回干休所后需要注意的事项，并将患者病情向干休所工作人员和上级卫生管理部门进行通报，以期更好地配合治疗和更完善地健康管理。

总之，糖尿病的健康管理可有效控制血糖，提高患者生活质量［3］。而根据不同人群、不同病情特点的个性化分级管理，也是患者、医师以及各级卫生部门的协同负责下的多元化管理，包括个人和家庭的自我管理，干休所卫生人员的责任制管理，以及军队卫生管理部门的政策性管理。

［1］马 光．军队干休所糖尿病患者的健康管理及护理干预［J］．实用医药杂志，2012，29（4）：354－355．

［2］施 洪，叶文华．干休所老干部2型糖尿病健康管理的做法与体会［J］．东南国防医药，2011，13（05）：479－480．

［3］尚 毅，高 扬，黄火高．健康管理前后糖尿病患者生活质量的变化［J］．转化医学杂志，2013，2（2）：86－89．