济南军区总医院抗菌药物临床应用专项整治效果分析

赵稳华，舒 鹤，张 莉，郭晋敏

近年来，由于不合理使用抗菌药物，导致了病原菌耐药性增强，进而出现了治疗效果不佳、药源性疾病增加和医疗资源浪费等诸多问题，这说明抗菌药物临床应用的管理已成为医疗机构医疗质量管理的一项重要内容［1，2］。本文通过对整治前后笔者所在医院住院患者抗菌药物的临床应用进行统计分析，以期了解专项整治活动的成效，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1．1 资料来源 调取笔者所在医院数据库中2011年01月—08月和2012年01月—08月住院患者抗菌药物使用信息（包括药品的规格、剂量、用药数量以及销售金额等）进行统计分析。药品统计范围以《2012年卫生部抗菌药物临床应用专项整治方案》的要求为标准，其中外用制剂、抗结核病药、抗病毒药及抗寄生虫药不计入本文统计范围。

1．2 分析指标 以抗菌药物使用比例、抗菌药物使用强度及抗菌药物金额占药品总金额比例作为评价指标。限定日剂量（defined daily dose，DDD）值主要参照 2011年04月卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值查询表，该表未收载的药品则依据2010年版 《中国药典临床用药须知》、《新编药物学》（第17版）及药品说明书推荐的成人平均剂量确定。抗菌药物使用强度（antibiotics use density，AUD）以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数 （即DDDs／100 人 ／d）表示，其值＝（累计 DDDs／用药总人天数）×100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。

1．3 统计方法 采用SAS9．2软件进行数据分析，整治前后数据的比较采用t检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2．1 住院患者抗菌药物使用率、使用强度及药占比明显降低 2011年住院患者抗菌药物使用率一直维持在85%左右，经过专项整治，2012年07、08月抗菌药物使用率降至55%，达到卫生部住院患者抗菌药物使用率不超过60%的要求 （图1）。整治前2011年抗菌药物使用强度一直在140 DDDs左右，整治后截止至2012年08月已降至38．9，低于卫生部要求的抗菌药物使用强度不超过40 DDDs的目标值（图2）。整治前住院患者抗菌药物使用金额占药品总金额比例稳定在24%左右，整治后至2012年08月抗菌药物药占比已降至12%，与整治前相比降幅达50%（图3）。

2．2 Ⅰ类切口抗菌药物使用率明显降低 2011年Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率为100%，专项整治后，预防使用率大幅下降，尤其《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中所强调的七类手术（腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术和经血管途径介入诊断术）预防使用抗菌药物比例降至22%（图4）。

图1 整治前后抗菌药物使用率

图2 整治前后抗菌药物使用强度

图3 整治前后抗菌药物金额占药品总金额比例

图4 整治前后7种Ⅰ类切口抗菌药物使用率

2．3 各科室使用抗菌药物情况 2011年01月—08月平均抗菌药物使用率排名前13的科室，经专项整治，大多数科室抗菌药物使用率明显下降，如甲状腺外科、乳腺外科、普通外科、骨病科、心外科等外科。烧伤以及呼吸科由于其科室专业特点，抗菌药物使用率仍处于较高水平，虽呈现出下降趋势，但并无统计学差异（图5）。专项整治后，各科室抗菌药物金额比例均明显下降，即使抗菌药物使用率变化不十分明显的科室，如烧伤科、呼吸科、重症医学科、小儿内科等科室，下降幅度也均达50%左右（图6）。

图5 整治前后各科室住院患者抗菌药物使用率

图6 整治前后各科室住院患者抗菌药物金额占总金额比例

2．4 各类抗菌药物使用情况 整治前，抗菌药物使用强度排名前三位的抗菌药物种类为：头孢类、青霉素类和氨基糖苷类。经过专项整治，各类抗菌药物品种使用强度均明显下降，尤其是氨基糖苷类降幅达80%（图7）。并且，头孢类抗菌药物中各代头孢的选用结构也发生改变，整治前，主要选用三代头孢，而整治后，三代头孢使用强度占总头孢类抗菌药物使用强度的百分比从68%下降至56%，二代头孢使用强度百分比从20%上升至40%，一代头孢使用强度百分比从1．2%上升至2．6%，四代头孢整治后使用强度接近0（图8）。

图7 整治前后各类抗菌药物使用强度

图8 整治前后各代头孢占总头孢使用强度百分比

3 讨 论

3．1 整治成效分析

3．1．1 住院患者抗菌药物总的应用情况 2011年的数据显示整治前笔者所在医院抗菌药物临床应用各项指标都距卫生部要求甚远，无指征、大剂量、重复、长期、联合用药及盲目预防性用药现象普遍。自抗菌药物专项整治活动启动以来，住院患者抗菌药物使用率、使用强度以及药占比均明显下降，且截至2012年08月，各项指标均符合卫生部的要求。从监测数据变化来看，专项整治活动取得了明显的进展，住院患者抗菌药物的滥用情况得到有效的控制。

3．1．2 围术期用药更加合理 作为外科切口感染常规控制措施是预防性应用抗菌药物，但不合理应用会导致预防失败［4］。专项整治前Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的选择情况较混乱，大多以三代头孢、酶抑制剂复合制剂为主，甚至将氨基糖苷类或喹诺酮类常规预防性使用，多药联合使用的情况也十分常见。目前Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物主要以一代或二代头孢为主，药物选择方面已趋于合理。Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物用药时机和时程控制也趋于合理。整治前Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物一般在术前1天甚至入院即开始使用，在术前0．5～2 h使用者甚少，且用至术后至少3 d，有的甚至用至7～10 d，整治后Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物均控制在术前0．5～2 h给药，并做到对于手术时间超过3 h或术中失血＞1500 ml的手术追加第2剂，用药时程基本不超过24 h，提高了抗菌药物临床应用的合理性。

3．1．3 各科室使用抗菌药物情况更加合理 通过观察抗菌药物使用率排名前13位的科室在整治前后的变化，发现整治后，一类外科系统（如两腺、普外、神外、骨病及心外科等）抗菌药物使用率降幅均在50%以上，此类外科系统用药主要集中在围术期预防性用药，与讨论3．2的结果一致；另一类，如急诊、骨创、儿内、整形及重症科室抗菌药物使用率也有所下降，下降幅度低于前类，在15%～25%；第三类如烧伤及呼吸科，整治前后抗菌药物使用率变化不大，略微有下降趋势，可能由于其临床特点，抗菌药物是这些科室主要的治疗药物［5］，因此用药指标客观上会比其他科室（如神经内科）高。为准确分析各科室抗菌药物使用情况，笔者进一步分析了后两类科室的抗菌药物药占比，它是反映抗菌药物应用范围及频度的重要指标之一，发现后两类科室抗菌药物药占比在整治后显著下降，降幅均达50%，提示后两类科室抗菌药物的选择以及用药时程控制也有所改进。但今后需重点监控上述科室的抗菌药物应用，监测每个医师的用药行为，根据患者药敏结果和药物特点，制订优化剂量的治疗方案，减少抗菌药物的总体用量，避免抗菌药物的不合理应用。

3．1．4 各类抗菌药物选用情况更加合理 整治前，笔者所在医院存在优先选择广谱、高档次的头孢类抗菌药物现象，三代头孢集中使用现象严重。整治后，二代头孢使用明显增加，呈现出规范选药的用药趋势。根据《抗菌药物临床应用指导原则》［6］，一代头孢作为外科Ⅰ类切口手术预防用药，使用强度在整治后也明显增加。第四代头孢菌素如头孢吡肟，作为特殊管理级抗菌药物，临床用药要严格掌握适应证，怀疑有细菌感染时应进行细菌培养和药敏试验，从本资料的统计数据来看，整治后抗菌药物分级管理制度得到有效落实，使用强度基本为0。

氨基糖苷类为静止期缓效杀菌剂，主要作用于G＋菌及葡萄球菌，整治前以20 DDDs居AUD排名第三位，提示笔者所在医院使用氨基糖甙类抗菌药物较为泛滥。而整治后，使用强度只有3 DDDs，降幅超过80%，提示滥用现象得到有效控制。

3．2 专项整治对医患的影响 笔者所在医院原有抗菌药物近百种，整治后保留49个品种，且在品种选择上征求药学、重症、呼吸、儿内、检验等科室意见，多部门专家所提合理建议几乎均被采纳，保留经典有效品种，清退部分价格高、疗效不确切的品种，做到了优化品种结构。医师选药时干扰因素减少，且严格把握用药时程，切实提高了治疗效果，降低了患者药品费用，降低了细菌耐药概率。品种数量的限制总体来说是对患者有益的，但也存在极少数患者无最合适药品可选的问题，此时只能通过临时采购来解决，这对患者用药的及时性产生一定影响。

综上所述，笔者所在医院抗菌药物临床应用专项整治活动取得了显著成效，住院患者抗菌药物使用情况得到显著改善。下一步还需继续加强对抗菌药物应用的管理，建立行之有效的长期机制，共同营造合理用药的氛围。

［1］ Lieber M．The problem of antibiotic resistant bacteria．The important role of environmentally responsive mutagenesis，its relevance to a new paradigm that may allow a solution［J］．Theor Biol Forum，2011，104 （1）： 91－102．

［2］ Ison CA．Antimicrobial resistance in sexually transmitted infections in the developed world：implications for rational treatment［J］．Curr Opin Infect Dis，2012，25（1）：73－78．

［3］中华人民共和国．卫生部．卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］．卫办医政发（2012） 32 号，2012－03－05．

［4］宋茂舟，关丽卿，吴云雁，等．三种清洁手术围手术期抗菌药物合理应用分析［J］．现代医院，2012，4（12）：62－64．

［5］王延鹏，周 文．我院各临床科室抗菌药物应用分析［J］．齐鲁药事，2012，31（2）：97－98．

［6］中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会．抗菌药物临床应用指导原则［M］．北京：中国中医药出版社，2004．6．