产前贮存式自体备血的可行性及对母儿安全影响的研究

李曼榕，戴毅敏，王志群，顾 宁，李 洁，蒋 红，翁 侨，胡娅莉，颜桂军

0 引 言

产后出血是导致我国孕产妇死亡的第1位原因［1］。在以止血为中心的复苏过程中，输血仍然是挽治生命最重要的手段［2］。目前，产科输血主要是同种异体同型输血，该方法的问世已成功救治了无数孕产妇的生命，但过敏反应、异型输血、病毒感染及异常免疫反应等不良事件难以避免［3］。更重要的是，临床上血液资源紧张，常不能及时获得所需血液，造成严重后果［4］。近年，自体输血逐步得到重视，它包括术前贮存式自体备血(preoperative autologous blood donation，PABD)、急性等容稀释和术中自体血回收3种。其中，PABD已被用于外科大手术的术前准备中，并显示出对异体血需要的明显减少［5-6］。由于产科临床的特殊性，在推广应用PABD前需要了解该方法对胎盘血供的影响，以及与产前孕妇贫血状态产生的关系，从而对母儿妊娠结局加以控制。本研究针对上述问题进行了临床研究，以期了解PABD在产科临床应用的安全性和可能的适应证。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年1月至12月，在我科定期产检，并拟在本院住院分娩、符合下述纳入标准并愿意接受PABD者。纳入标准包括:前置胎盘、多胎妊娠、疤痕子宫并人工流产史＞3次、巨大儿、稀有血型、羊水过多及不明原因手术大出血史者［7］。参照2013年美国加州围产期出血高危分类临床标准［8］，将孕妇分为低危、中危及高危3组。低危组包括稀有血型、胎盘位置异常(20 mm＜胎盘边缘距宫内口≤40 mm)、羊水过多及不明原因手术大出血史者;中危组包括多胎妊娠、疤痕子宫并人工流产史＞3次及巨大儿;高危组包括完全性(包括凶险性和植入)前置胎盘和低置胎盘(胎盘边缘距宫内口≤20 mm)。同时，满足以下条件:血红蛋白≥110 g/L，红细胞压积(hematocrit，HCT)≥ 32%［9］。为能使该研究安全实施，设置了排除标准:胎儿生长受限、胎儿窘迫、子痫前期胎盘功能不良者，合并循环、呼吸、内分泌、免疫系统疾病，肝、肾功能异常，凝血功能障碍，菌血症高风险及HBsAg阳性、丙肝抗体阳性、HIV抗体阳性、梅毒等血液传播风险疾病患者。此外，孕妇无产兆、病情稳定无阴道流血。所有研究对象均签署知情同意书，试验经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 制定备血计划 完全性、凶险型前置胎盘或怀疑胎盘植入者，计划贮血总量为600～700mL，首次采血时间为妊娠32周，采血间隔1～3周;其余孕妇贮血300～350mL，妊娠36周后采血1次，血液保存不超过21 d［10］，采血21 d尚未分娩者再次采血，同时回输首次贮备血液。

1.2.2 PABD程序 核对个人信息，签订知情同意书，告知注意事项。采集前保证充分休息，进易消化、低蛋白、低脂饮食等。采血过程中，孕妇取左侧卧位，监测生命体征，并持续胎心监护。采血过程与异体血采集相同，血液采集后用专用血袋［费森尤斯卡比(广州)医疗用品有限公司，含血液保存液Ⅲ即CPDA1(枸橼酸钠-磷酸盐-葡萄糖-腺嘌呤)液］保存，贴好孕妇个人信息标签，由4℃血液运输箱送至我院输血科4℃保存备用，孕妇保存取血单，并记录在册。采血后常规补充琥珀酸亚铁片。血液采集由南京市献血中心负责，南京大学医学院附属鼓楼医院产科及输血科协作完成。

1.2.3 自体血回输指征 如果产后出血量＜500 mL，根据产妇意愿决定是否回输贮存血液;产时出血量≥500 mL，推荐回输;产后出血量＞1500 mL，除自体血回输外，根据患者病情决定是否增加同种异体成分血。

1.2.4 观测指标 ①采血前后孕妇血压、脉搏、末梢血氧饱和度以及恶心、呕吐等反应;同时持续电子胎心监护，观察胎心率基线和短程变异等指标变化;②采血后贫血发生率和持续时间:采血前7 d、采血后72 h，分娩前7 d，产后24 h血红蛋白、HCT、血小板、WBC和中性粒细胞分类变化;③母儿结局:产后24 h出血量，胎儿娩出后5 min Apgar评分;④储备血源的次数、总量、回输率、废弃率，异体血源的使用率和用量。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用均值±标准差(±s)或中位数(M)表示，多组间比较运用单因素测量方差分析或重复测量的方差分析，相应的多重比较采用LSD检验，组间的率比较采用 χ2检验或 Fisher确切概率法，非正态分布资料组间比较采用秩和检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象基本情况 92例PABD孕妇中，低危组稀有血型27例，胎盘位置异常8例，羊水过多(AFI≥240 mm)1例，不明原因手术大出血史者1例;中危组双胎21例，疤痕子宫并人工流产史＞3次2例，疤痕子宫并高龄2例，巨大儿2例;高危组完全性(包括凶险性和植入)前置胎盘23例，边缘低置胎盘5例。共采血115例次。3组孕妇孕、产次差异无统计学意义，年龄差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 孕妇贮血情况及其应用 3组贮备血总量33250mL，回输29050 mL，回输率为87.4%。高危组6例采血后不足3 d即分娩，占21.4%，患者中有5例需要异体输血，产后出血量2330～8400mL。自体血废弃率为12.0%(11/92)。见表2。所有患者无输血相关反应发生;产褥感染1例(胎盘植入伴切口感染)，与输血无关。无新生儿窒息和围产儿死亡。

2.3 PABD过程中母儿生命体征变化 孕妇采血后5 min舒张压较采血开始时平均下降3.4mmHg(1mmHg=0.133kPa)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。采血结束后其余生命体征指标差异无统计学意义(P＞0.05)。持续胎心监护显示:胎心率基线水平和短程变异从采血前5min至采血后60 min平稳，差异无统计学意义(P＞0.05)。进一步用Dawes/Redman标准分析，除2例患者采血前因未见高变异未达标而采血后达标外，其余孕妇采血前后均达标。见表3。

2.4 PABD对孕妇血常规各指标的影响 92例中69例行单次自体血采集，血常规变化情况见表4。采血后血红蛋白较采血前平均降低5.4%(P＜0.05)，最大降低幅度 15.7%，最低降至 95 g/L，分娩前恢复;HCT变化与其相似，平均降低2.1%，最大降低幅度5.8%。采血后及分娩前贫血(血红蛋白＜100 g/L)率分别为1.4%和2.9%。采血前、后及分娩前血小板、WBC、中性粒细胞指标间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但WBC和中性粒细胞与分娩后24 h比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。采血前血小板＞100×109/L，除1例患者采血后血小板降至99×109/L分娩前恢复正常外，其余孕妇采血前后血小板计数均正常。

23例行2次自体血采集者的血常规变化情况与单次采血情况类似。第1次采血后，血红蛋白较采血前有所降低［(112.5 ±7.9)g/L vs(118.8 ±10.5)g/L，P＜0.05］，但第2次采血时血红蛋白已均显著增加［(118.8 ±5.9)g/L］，与采血前相比差异无统计学意义(P＞0.05)。2次采血前、后及分娩前均无贫血发生。采血前、后及分娩前WBC、中性粒细胞分类、血小板变化无统计学意义(P＞0.05)。

表1 不同产后出血风险组孕妇的PABD情况Table 1 Clinical data about the 92 pregnant women in different postpartum hemorrhage risk groups，median

表2 不同产后出血风险组PABD孕妇的输血情况Table 2 Data about blood infusion in the 92 pregnant women in different postpartum hemorrhage risk groups，median

表3 采血过程中孕妇及胎儿生命体征变化情况(±s)Table 3 Vital signs of the pregnant women and fetuses during the 115 blood donations(±s)

表3 采血过程中孕妇及胎儿生命体征变化情况(±s)Table 3 Vital signs of the pregnant women and fetuses during the 115 blood donations(±s)

与采血开始时比较，*P＜0.05;与采血结束后5 min比较，#P＜0.05;与采血结束后60 min比较，△P＜0.05

孕妇生命体征 采血前5 min 采血开始时 采血结束后5 min 采血结束后60 min P值收缩压(mmHg) 112.4 ±10.0 113.7 ±9.5 111.8 ±9.6 112.8 ±8.2 0.097舒张压(mmHg) 72.1 ±6.7*# 73.7±7.6# 70.3 ±7.6△ 72.6±7.0 ＜0.001脉搏(次/min) 90.9 ±11.2 90.2 ±12.3 90.4 ±11.0 91.2 ±11.5 0.574末梢血氧饱和度(%) 98.2 ±0.9 98.2 ±0.8 98.2 ±0.9 98.2 ±0.8 0.965持续胎心监护胎心基线率(次/min) 140.7 ±6.9 140.8 ±7.2 139.9 ±7.1 140.3 ±6.8 0.130短程变异(ms)8.8 ±2.5 8.8 ±2.4 8.8 ±2.7 8.9 ±2.6 0.858

表4 单次采血孕妇血常规变化(±s)Table 4 Changes in the blood routine parameters of the 69 pregnant women that donated blood once only(±s)

表4 单次采血孕妇血常规变化(±s)Table 4 Changes in the blood routine parameters of the 69 pregnant women that donated blood once only(±s)

与采血后72 h比较，*P＜0.05;与分娩前7 d比较，#P＜0.05;与分娩后24 h比较，△P＜0.05

血常规 采血前7 d 采血后72 h 分娩前7 d 分娩后24 h P值血红蛋白(g/L) 121.4 ±8.4＊△ 114.8 ±9.2# 119.6 ±8.8△111.0 ±15.2 ＜0.001 HCT(%) 36.4 ±2.3＊△ 34.4 ±2.5 37.1 ±9.0△ 32.9 ±4.7 ＜0.001血小板(×109/L) 170.3 ±38.8 165.3 ±36.8 162.9 ±40.9 165.8 ±40.8 0.074 WBC(×109/L) 8.2 ±1.6△ 8.0 ±1.4△ 8.0 ±2.7△ 11.5 ±2.5 ＜0.001中性粒细胞 70.8±5.4△ 70.1±6.7△ 71.7±12.3△78.5 ±12.8 0.008

3 讨 论

3.1 PABD对孕妇的意义 一般认为，PABD适用于失血量达500～1000 mL的手术患者至少占该病种手术患者5% ～10%的比例，或估计输血可能性超过50%的手术中［11］。发达国家的研究者在评价输血效率和经济效益比后认为前置胎盘是最佳产科指征［7，12］。然而，阴道分娩和剖宫产产后出血发生率分别为24.6%和 53.7%［13］，且产后出血难以准确预测，血液资源紧张。因此，我们认为为具有产后出血危险因素或血源困难(稀有血型)的孕妇行PABD均具有临床意义。近期研究发现救治产后出血，早期输入富含凝血因子的血液制品能改善凝血功能、减少血制品用量、降低相关并发症发生率、提高救治成功率，甚至有学者提出应直接输注全血而不是成分血救治产后出血［14-15］。本研究低危组和中危组无异体血使用，在包括前置胎盘的高危组中，避免了出血量＜2000 mL者使用异体血，说明PABD所提供的全血成分具有优势。为了确保参与PABD采血、运输及保存的安全，避免管理隐患及其他差错，不建议HBsAg阳性、丙肝抗体阳性、HIV抗体阳性等患者行PABD［9］。但其是否需要行PABD值得进一步研究。

3.2 PABD产科贮血时机 妊娠期存在生理性扩容以及妊娠期造血功能的活跃。理论上，PABD更适用于孕妇。在生理性最大扩容期的妊娠32周采血具有合理性［7，12］。但由于受全血保存21d的限制以和分娩时间不确定性的影响，有部分孕妇会因超过时限尚未分娩需要再次采血并回输贮存血，增加医患负担和操作风险。与以往报道相比，本研究低危组和中危组计划备血总量少，减少了备血次数［12］。尽管本研究中低危组和中危组均无异体输血，但2组孕妇的非计划2次采血发生率较高，提示计划备血推迟至37～38周贮血300～350 mL可能更加合适。本研究高危组中，超过1000 mL的产后出血发生率为35.7%，异体输血率17.9%，异体输血率明显高于国外报道低于10%的水平［7，12］，提示自体血贮备总量不足。因此，高危组患者可能仍应在32周开始备血，使备血总量超过800 mL。

3.3 PABD在产科的安全性 有学者认为，孕妇PABD的急性失血可引起血压下降，使胎盘灌注减少，胎儿窘迫风险增加［7］。本研究中，除舒张压在采血后极小幅度，且不产生临床意义的下降外，其他指标无明显变化。有研究报道PABD孕妇一次性采血400 mL，采血后未静脉补充血容量，对孕妇及胎儿安全［7，12］。在严格排除禁忌证，加强孕妇对相关注意事项教育、采血过程与异体血采集相同等管理措施下，采血后无需静脉补充血容量，孕妇一次采血300～400 mL未引起胎儿-胎盘血液循环改变，是安全的采血方法。PABD后贫血是导致异体输血率增加的独立危险因素，与骨髓造血量少、血红蛋白明显下降引起血液慢性稀释有关［16-18］。外科患者采血2U后2～3周手术时，红细胞仅能平均再生0.54U［18］。本组孕妇取血后3 d，血红蛋白即恢复至采血前的95%，最低降至95 g/L;分娩前完全恢复至PABD前水平，血红蛋白恢复速度明显优于外科人群，也与同类报道结果相似［7］。值得一提的是，再次采血后血红蛋白和HCT下降幅度更小，提示骨髓的造血潜能得到刺激，再次采血并回输贮存血，补充铁剂的情况下，多次采血具有可行性。本研究中患者采血后血小板下降，但差异无统计学意义。但若血小板进行性下降，应注意其是否合并血小板减少症。

3.4 孕妇行PABD的不足和问题 文献报道400 mL血袋保存300 mL血液或采血时血液与保存液充分混匀可避免孕妇贮存血液凝固［7，12，19］。用 CPDA1保存全血可4℃保存至35 d［9］，但全血保存 ＞21 d，红细胞变形功能明显受损［10］，回输不良反应风险增加，且动物研究提示随保存时间延长红细胞破坏风险增加［3，20］。本研究用400 mL 血袋保存 300 ～350 mL血液同时充分混匀，保存期定为21 d，患者回输顺利，无输血相关并发症。然而，孕妇血液为高凝状态，血液贮存血袋抗凝成分改进和保存期延长有待于进一步研究。

此外，本研究患者分为3组，但其中部分患者合并多重高危因素如完全性前置胎盘并稀有血型2例，完全性前置胎盘、双胎并胎盘植入1例，完全性前置胎盘并双胎1例，边缘性前置胎盘并双胎2例，增加患者异体输血风险。因此，今后应建立产后出血预测系统，以指导个体化备血。

综上所述，PABD可为产妇及时提供自体全血，孕妇在严格管理下，有指征地使用PABD技术具有合理性和安全性。产后出血高危孕妇是PABD的适应证。前置胎盘孕妇32周开始备血、缩短3周的采血间隔、贮血总量超过800 mL更加合理。低、中危组孕妇起始贮血时间至少37周。

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