中/长链脂肪乳应用于早产儿的剂量与安全性分析

刘海蔚

(湖南省新宁县人民医院，湖南新宁422700)

胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿或未成熟儿。近年来，早产儿的发生率呈现升高趋势，因此，如何降低死亡率、更好地促进存活患儿的生长发育成为临床医生亟待解决的难题之一。早产儿吸吮、胃肠消化吸收等功能发育不完善，给正常喂养带来一定困难。为了保证其良好的营养补给，通常需要肠外营养来弥补肠内营养的不足［1］。脂质是早产儿肠外营养最主要的能源物质，尤其是极低体质量儿，适当脂质补给可预防必需脂肪酸的缺乏，但是，脂肪乳使用不当可加重新生儿黄疸，导致胆汁淤积或高血脂症，因此，脂肪乳的最佳剂量尚未完全定论［2］。我院对早产儿输注不同剂量的脂肪乳，比较其对体质量、黄疸及肝功能的影响，以期为临床合理用药提供科学依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准［3］出生24 h内入住湖南省新宁县人民医院儿科;胎龄＜37周;出生体质量＜2 500 g;无呼吸衰竭等肺部重症疾病;肝肾功能检查未见明显异常。排除标准:母亲患有妊娠并发症及内分泌代谢性疾病;先天性消化道畸形或伴有糖及脂肪代谢异常;宫内窘迫史及出生窒息史;严重心肺疾病;另外，住院期间患儿放弃治疗、转院或死亡者不予纳入研究对象。

1.2 一般资料 选择2011年10月—2012年10月入住湖南省新宁县人民医院儿科的早产儿68例，男38例，女30例;胎龄29～34(32.1±5.3)周;出生体质量956～2 000(1 645.2±258.6)g;Apgar评分(8.2 ±0.8)分;伴随原发性呼吸窘迫综合征35例，新生儿缺氧缺血性脑病23例，新生儿肺炎9例，新生儿窒息3例，蛛网膜下腔出血2例。所有入组患儿获得家属的知情同意。将68例患儿随机分为2组:A组34例，B组32例，2组患儿性别构成、胎龄、出生体质量、Apgar评分、伴随疾病等一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)，可比性良好。

1.3 治疗方法 所有患儿入科后立即建立外周静脉留置针输液通道，给予输氧、维持水电解质平衡等常规治疗，必要时给予抗感染、机械通气辅助呼吸。在此基础上，2组患儿首先给予相同剂量的葡萄糖溶液及氨基酸静脉输注，并于生后12～24 h内加用中长链脂肪乳。A组给予中长链脂肪乳1 g/(kg·d)，每天增加1 g/kg;B组给予中长链脂肪乳0.5 g/(kg·d)，每天增加0.5 g/kg。2组脂肪乳均24 h均匀输注，速度＜3 mg/(kg·min)，目标剂量均为3.0 g/(kg·d)。2组患儿应配合早期微量肠内喂养，逐步改为经口喂养，当胃肠内营养达到420 J/(kg·d)时停用脂肪乳。

1.4 观察内容

1.4.1 临床指标 记录2组患儿恢复出生体质量时间、肠外营养时间、黄疸持续时间、发生高胆红素血症日龄、出院体质量、住院时间以及肠外营养相关并发症情况。

1.4.2 实验室指标 肠外营养结束时，分别检测2组动脉血气、血脂、肝功能水平。动脉血气分析主要观察二氧化碳分压(p(CO2))、氧分压(p(O2))及血氧饱和度(Sa(O2));血脂指标包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG);肝功能指标包括谷丙转氨酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆汁酸(TBA)、总胆红素(TB)。

1.4.3 每周体质量增长速率 计算2组患儿开始治疗后每周体质量增长速率，计算方法为:(该周第7天体质量－该周第1天体质量)/该周第1天体质量/7。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床指标比较 A组恢复出生体质量时间、肠外营养时间、发生高胆红素血症日龄、住院时间均显著短于B组，出院体质量显著大于B组(P＜0.05或0.01)，而2组黄疸持续时间比较无显著性差异。见表1。

2.2 2组实验室指标比较 肠外营养结束时，2组患儿各实验室指标比较无显著性差异(P均＞0.05)。见表2。

2.3 2组每周体质量增长速率比较 A组治疗第1，2，4，5周时每周体质量增长速率显著高于B组(P＜0.05或0.01)，见表3。

表1 2组临床指标比较(±s)

表1 2组临床指标比较(±s)

组别 n 恢复出生体质量时间/d 肠外营养时间/d 黄疸持续时间/d 发生高胆红素血症日龄/d 出院体质量/g 住院时间/d A 组 34 4.6 ±0.8 6.8 ±1.5 9.4 ±1.8 3.5 ±0.4 2 405.5 ±25.9 15.8 ±4.2 B 组 34 6.8 ±1.2 8.9 ±2.0 9.9 ±1.8 4.8 ±0.9 2 105.1 ±29.1 18.4 ±4.6 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2 2组实验室指标比较(±s)

表2 2组实验室指标比较(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa。

组别 n p(O2)/mmHgp(CO2)/mmHg Sa(O2)/% TC/(mmol/L)TG/(mmol/L)ALT/(IU/L) GGT/(IU/L)TBA/(μmol/L)TB/(μmol/L)A 组 34 88.5 ±12.8 41.3 ±8.1 96.8 ±1.5 3.3 ±0.8 1.1 ±0.4 10.6 ±4.6 92.5 ±31.4 12.9 ±4.3 152.4 ±50.5 B 组 34 88.0 ±11.9 42.0 ±7.6 96.7 ±1.6 3.4 ±0.9 1.2 ±0.6 10.8 ±5.0 94.5 ±30.5 11.8 ±3.9 145.8 ±46.9 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 2组每周体质量增长速率比较(±s，g/(kg·d))

表3 2组每周体质量增长速率比较(±s，g/(kg·d))

组别 n 第1周 第2周 第3周 第4周 第5周 第6周A 组 34 －4.8 ±0.9 22.6 ±4.5 20.2 ±3.0 20.5 ±3.1 20.3 ±3.6 18.5 ±2.6 B 组 34 －6.5 ±1.2 18.5 ±2.6 19.8 ±2.8 15.9 ±1.7 15.6 ±1.4 18.2 ±2.3 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.4 不良反应 2组患儿治疗期间均未发现高血糖、胆汁郁积症等明显并发症。2组患儿出院时均未发现有宫外发育迟缓(EUGR)者。

3 讨 论

早产儿的生长发育情况与出生后营养支持的平衡有着密切关系，近年来，肠外营养以及早期肠内营养的应用使得我国早产儿的存活率逐渐升高，但目前早期营养补给情况并不理想，发生EUGR的比例较国外显著升高［4］，究其原因可能是临床医生对早产儿营养补给缺乏统一认识，导致EUGR的危险因素包括母体疾病、宫内发育迟缓、出生低体质量、开奶时间延迟以及热卡达标日龄晚等，而EUGR可能会破坏早产儿神经、免疫、内分泌等系统的正常发育，因此早期、足量的营养支持对早产儿的良好恢复具有积极作用［5］。

胎儿在宫内通过胎盘连续而恒定地进行营养的补给，而早产儿的营养需求量较足月儿更高，但其消化系统发育不成熟，功能不完善，因此对早产儿营养的补给应在满足代谢、基本活动、生长发育等所需总热量的同时，又要特别注意使用剂量和频率，不增加机体负担。一般情况下，早产儿所需总热量为 502.1 ～627.5 kJ/(kg·d)，随着日龄增加，所需热量为递增状态，临床医生进行营养补给时应以达到宫内应有速度的目标，尽量弥补胎龄较短所导致的低体质量状态，另一方面又要注意切不可增加患儿代谢负担。通常的肠道喂养已经无法满足其热量的需求，此时应当尽早采取肠外营养方式，以尽快达到经口及肠内营养的目标，提高生存质量。

传统的早产儿肠外营养以缓慢增加三大营养素为原则，且在生后3 d才开始以小剂量用起(早产儿生后缺乏分解氨基酸及脂肪乳的酶)，即氨基酸0.5～1.0 g/kg，葡萄糖6～8 g/kg以及脂肪乳0.5～1.0 g/kg，每天增加剂量，通常需至1周左右才可达到足够的热量供给。因此常常无法达到同期宫内生长速率，造成EUGR的发生。近年来，肠外营养方案不断改善，研究发现，早产儿生后第1天即开始应用肠外营养，可显著降低低出生体质量或极低出生体质量早产儿EUGR的发生率，且未发现严重毒副反应及药物相关性并发症［6］。

脂肪乳以大豆油、卵磷酯、甘油等营养物质配合注射用水制成，其脂肪颗粒直径与人体乳糜微粒的直径相近，为0.13～0.16 μm。该营养制剂具有热量高，等渗，含人体必需脂肪酸，且无需胰岛素参与其在体内的氧化过程，可推迟营养液外渗的时间等优势，是目前肠外营养支持配方中重要的能源物质。单纯长链脂肪乳可能干扰早产儿IL－2与其受体的结合，增加游离IL－2数量，造成免疫抑制，也可影响胆红素代谢，导致肝功能异常，从而加重新生儿黄疸，减慢患儿的恢复。中链脂肪乳的优势在于，中链脂肪酸分子量较小，水溶性较大，无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行β氧化，且90%的中链三酰甘油可在24 h内转化为CO2，而极少在细胞内重新合成脂肪酸及胆固醇，因此提高热量较多，对肝功能损害较少。早产儿由于消化分泌功能不完善，无法合成肉毒碱，因此较长链脂肪乳而言，中链脂肪乳更适合早产儿的营养支持治疗。但是，中链脂肪乳不含必需脂肪酸，大剂量应用可能引起腹泻，因此单纯应用中链脂肪乳亦不是最佳方案。

本研究在早产儿生后12～24 h应用中/长链脂肪乳，综合两者的优缺点，获得了满意疗效，且两组患儿治疗期间均未发现明显并发症，如高血糖、胆汁郁积症等，出院时也未发现有EUGR者。笔者还对中/长链脂肪乳的剂量进行了对比分析，结果发现，大剂量组恢复出生体质量时间、肠外营养时间、发生高胆红素血症日龄、住院时间均显著短于小剂量组，而出院体质量显著大于小剂量组，而且，对每周体质量增长速率的观察显示，大剂量组治疗第1，2，4，5周时显著高于小剂量组。说明早期大剂量应用中/长链脂肪乳更有利于早产儿体质量增长，还可缩短肠外营养时间，使其更早地过渡至完全肠内营养。

在实验室指标方面，早产儿对脂质清除能力较差，脂肪乳的摄入可能会引发新生儿高血脂症，本研究中2组患儿TG及TC均在正常范围;肝胆并发症是肠外营养最严重的并发症之一［7］，在新生儿中通常表现为肝内胆汁淤积，即 ALT、GGT、TBA、TB等指标的升高，本研究中，2组患儿以上指标均在大致正常范围内;另外，刘永文等［8］研究认为，脂肪乳制剂的输入可能会引发肺动脉高压而导致肺功能受到影响，本研究中，2组患儿动脉血气分析结果也在正常范围内。以上结论说明，在严格控制输注速度(＜3 mg/(kg·min))的情况下，大剂量中/长链脂肪乳并不增加毒副反应，可安心使用。

综上所述，早期大剂量给予中/长链脂肪乳更有利于早产儿体质量增长，缩短肠外营养时间及住院时间，以满足生长追赶的需要，且并不增加毒副反应。但是，对于其潜在的长期影响，仍有待进一步探索。

［1］禄晓红，王福安.肠内联合肠外营养支持在极低出生体重儿中的应用［J］.中国新生儿科杂志，2008，23(2):99－100

［2］汤庆娅，王莹，冯一，等.新生儿肠外营养相关胆汁淤积因素612例分析［J］.中华儿科杂志，2007，45(11):838－842

［3］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:51－53;1034－1035

［4］Ben XM.Nutritional management of newborn infants:practical guidelines［J］.World J Gastroenterol，2008，14(40):6133 － 6139

［5］Chawla D，Thukrat A，Agarwal R，et al.Parenteral nutrition［J］.Indian J Pediatr，2008，75(4):377 － 383

［6］唐云丽，黎惟广，周银凤.极低出生体重早产儿两种肠道外营养方式的对比分析［J］.中国新生儿科杂志，2010，25(1):28－31

［7］阳勇，钱新华，郭丽珊，等.新生儿长期胃肠外营养相关性胆汁淤积的发生率及其影响因素［J］.实用儿科临床杂志，2010，25(2):112－113

［8］刘永文，张倩云，钟文.营养支持治疗对AECOPD患者血气及肺功能的影响［J］.临床肺科杂志，2011，16(6):870－871