腰神经阻滞配合按摩治疗腰椎手术失败综合征72例

陈峥嵘，冯春存，吕云华

（1.昆明市经开人民医院骨伤科；2.昆明市延安医院康复医学科，云南 昆明 650217）

腰椎手术失败综合征（FBSS）是患者腰椎术后症状未改善或症状复发。随着外伤增加，人口老龄化，手术治疗腰椎疾病大幅增加，腰椎手术失败综合征随之增多。为寻求一种安全有效，无毒副反应，患者易于接受的治疗方法，笔者于2010-04-2013-05，采用神经阻滞配合按摩治疗腰椎手术失败综合征72例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例，男47例，女35例；年龄23～40岁17例，41～60岁42例，61～82岁13例；病程0.6～32年，平均11年。排除感染，内固定失效，严重骨质疏松，椎体中重度滑脱。其中39例为腰椎间盘突出摘除术；23例为腰椎1-2椎体压缩性骨折开窗减压术，10例为腰椎管狭窄减压术。术后出现症状时间最短2个月，最长10年，平均30个月；41例有腰部疼痛且活动功能受限，15例伴有下肢放散痛、麻木，11例伴有双下肢放散痛、肌力减弱；5例无腰部疼痛但下肢疼痛明显、麻木、肌力减弱。

1.2 影像学检查

腰椎X线片显示术后腰椎生理前凸减小或消失，有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇样增生，椎体呈契型改变，无脊柱滑脱现象（图1）。CT和MRI检查：初期在损伤椎体的影像可能是血肿或水肿的后纵韧带、腰椎退行性改变；而在后期则可在硬膜前方原腰椎手术处出现一个中信号影，不与椎间盘相连，中间可以夹杂部分低密度髓核或纤维，有时可见明确的神经根牵拉或压迫。MRI平扫T1像：双侧椎板不全缺如，硬膜囊前方可见不规则异常软组织信号，硬膜囊受压（图2）。

图1

图2

1.3 治疗方法

1.3.1 神经阻滞 利美达松注射液4 mg+2%利多卡因注射液3 ml+维生素B12500μg+0.9%生理盐水5 ml。配制成消炎镇痛液10 ml。部位：患者取俯卧位根据局部压痛和X射线平片确定损伤椎体小关节，阻滞其同，就节段小关节及上一节、下一节2个阶段的以腰神经后内侧支，如腰4椎体受损，分别注射腰4小关节及腰3脊神经后内侧支和腰5后内侧支[2]。治疗：在预计的棘突下缘旁开0.5～1 cm为进针点。常规皮肤消毒、铺巾、局麻，穿刺针垂直刺入皮肤，边进针边回吸注射，直至接触关节突关节囊，此时针刺处有坚韧组织的感觉，表示针尖已触及关节囊或关节囊内，回抽无血或脑脊液后，向关节内及其四周徐徐注入药液3 ml。再定上一节、下一节椎体的各小关节注入3 ml药液。若是腰椎两侧都痛，在损伤椎体的两侧小关节突阻滞。五日一次，两次为一疗程，治疗两疗程。

1.3.2 推拿 神经阻滞术后次日即行推拿治疗

患者俯卧位，先用摖法施术于腰背部，掌根揉两侧骶脊肌及脊柱棘突部，轻而不浮，重而不滞，滾法施于脊柱两侧腰背肌及骶脊肌，以放松肌肉；用一指禅推揉、弹拨、掌根按，自上而下各三遍，慢慢移动，刺激缓和。拇指重点点按手术椎体两侧棘突旁及棘间隙下，力要贯足，刺激量要大，固定不移，约0.5～2 min，自上而下反复点按五遍，以松解两侧腰大肌及因手术后疤痕组织、肌腱、韧带、筋膜的粘连。再站于其患侧，先以侧手掌根部豌豆骨凸起点按住错位椎骨的健侧横突，再将另一手掌根紧贴其下方。按住下位椎骨患侧横突（如整复腰5骶1则按于髂后上棘处），以较沉缓的力量将患者腰椎下压至弹性位，再嘱患者深呼吸，术者在其呼气时以短促有控制的动作同时冲压脊柱两侧横突，使组成活动节段的两椎骨间相互扭转而整复或松动[3]。每日一次，十次为一疗程，疗程间隔2～3日。两个疗程后观察疗效。

1.4 疗效标准

优 腰腿痛消失，腰活动正常，能恢复原工作；良 腰腿痛明显减轻，腰活动功能改善；中 腰腿痛减轻，腰活动欠佳；差 症状、体征无改善。

2 结果

本组72例，优41例，占56.9%；良26例，占36.1%；中5例，占7%；差0例；优良率93.0%，有效率100.0%。治疗后X片、临床随访半年，仅一例复发，经再次治疗仍有效。

3 讨论

腰椎手术失败综合征（FBSS）的病因[1]是多方面的，包括术前诊断不清；术中定位、术式错误；术后腰椎间盘突出或复出，疤痕形成，感染，内固定失效，继发性腰椎不稳，骨质疏松，免疫因素，血管神经因素，肌源性因素，化学、心理因素等。临床主要表现为术后腰、臀、下肢顽固性疼痛或其他不适症状。

患者的影像检查，通过神经阻滞治疗，在C臂透视下，术中及术后椎管造影病例图1、2，图3、4的对比，能显著显示，穿刺针及注射的阻滞液在病变的靶点位置，及术后一月椎管造影，在治疗前后对比，无明显的变化。说明经过治疗后，并不能改变患者的脊柱生理功能，只能减轻患者的神经压迫症状。

图3术中椎管造影

图4术后椎管造影

图5术后一月椎管造影

利美达松是糖皮质激素氟美松的一种新型缓释剂——棕榈酸酯脂体制剂，具有抗炎作用强，维持时间长，副作用小等特点。利多卡因暂时阻断局部神经传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，缓解疼痛感。维生素B12有营养神经的作用。生理盐水稀释药液，缓解激素对局部组织的直接刺激。诸药配合，起到消炎、止痛、营养神经、松解粘连的作用。

按摩可舒筋活络，滑利关节，改善局部组织的微循环，促进炎症的吸收，提高痛阈，松动小关节，调整椎体受力。柔和深透要贯穿手法治疗的全过程，关节周边穴位、阿是穴及肌腱、韧带的附着点为重点施治部位，以补发为主，切忌用粗暴的斜扳手法。采用短杠杆微调手法，只对错位节段的组成椎骨进行旋压，故节段运动仅存在于错位节段上，避免了不必要的节段运动，能准确地控制所要整复的节段[3]。

神经阻滞配合按摩处置了FBSS的大部分病因，临床疗效较好。只是手术后腰椎力学改变，按摩需严格掌握适应证和禁忌症，掌握用力方法和力度。骨节松动采用短杠杆微调手法较传统斜扳法安全性高。

[1] 杨智贤，彭小忠，武振国，等.我国腰椎手术失败综合征的现状[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，06：460-465.

[2] 方琴，赵正兰，祝燕琴，等.腰神经后支阻滞在腰腿痛治疗中的效果评价[J].中国实用医药，2012，11：74-75.

[3] 王顶良.短杠杆微调手法在脊柱推拿中的应用[J].中医药临床杂志，2010，22（12）：1069-1070.