社区综合干预对双相情感障碍患者社会功能和生活质量的影响

邓良华，刘青梅，唐立岩，许世欢

双相情感障碍是精神科的常见疾病，其特征为反复发作的躁狂和抑郁以及混合发作，可伴有焦虑、冲动、物质滥用，自杀率约15%，该病功能残疾率相对较高，病程复杂，易复发，治疗难度大，具有高复发率和高致残率等特点[1]。由于病程迁延，该病可导致明显社会功能下降以及生活质量下降[2]。目前有观点认为，精神障碍患者康复的重点不应该仅局限于精神症状本身，还应该包括生理、心理和社会功能的全面康复，从而提高生活质量[3]。也有研究显示，健康教育对双相情感障碍患者康复具有积极作用[4]。本研究探讨对双相情感障碍患者开展药物治疗、心理治疗、健康教育等社区综合干预康复措施的可行性。

1 对象和方法

1.1 对象

选择2009年10月～2011年9月在本院住院确诊为双相情感障碍，经治疗康复出院，并加入顺德区精神病防治网络管理的患者。将患者分别按入组先后顺序分为奇数和偶数，编号为奇数的患者全部归入研究组，编号为偶数的患者全部归入对照组。

纳入标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)双相情感障碍诊断标准[5]；②年龄16～60岁；③生活在社区中，接受并同意进行重性精神病管理；④有照料者共同生活，获得患者或其法定监护人的书面知情同意。

排除标准：①伴有严重躯体疾病、脑器质性疾病等疾病；②酒精和各种药物依赖；③妊娠或哺乳期妇女；④不同意本研究方案；⑤文盲。

符合上述条件的双相情感障碍患者共260例。因失访、中途不愿参加或病情反复入院等原因脱落16例，脱落病例不纳入统计分析。实际入对照组119例，研究组125例。两组在性别、年龄、病程、婚姻状况、工作情况和受教育年限方面比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 研究方法

1.2.1 工具与内容 所有的入组者在入组时、第6个月末和第12个月末时分别采用社会功能缺陷筛选表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[6]和生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)[7]进行评定。

SDSS主要用于评定社区精神病患者的社会功能缺陷程度，适用于15～59岁的患者，评定范围为最近1个月的行为表现。SDSS共10个项目，每个项目0～2分，0分为无异常或仅有极轻微缺陷；1分为确有功能缺陷；2分为严重的功能缺陷；总分≥2分即表明有社会功能缺陷。

GQOLI-74主要用于评定生活质量。采用由李凌江、杨德森等于1998年制定的GQOLI-74版本。该问卷共74个条目，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度。每个条目评分标准采用5级(1～5级)，评分越高，生活质量越高。

1.2.2 方法 对照组维持原来的药物治疗，不加以任何干预；研究组在维持原有的药物治疗的基础上进行社区综合干预。

社区综合干预工作主要由顺德区伍仲珮纪念医院受过专门训练的医务人员实施，并进行量表测评，社区工作人员则主要负责患者日常生活的监管，如有异常情况及时与医务人员联系。整个干预过程历时12个月。前6个月为重点干预阶段，每周上门干预、指导1次；后6个月为干预维持阶段，每月上门2次。

主要的干预方法包括以下几个阶段。

①疾病知识宣教(第1个月)：向患者及家属通俗宣教双相情感障碍的疾病知识，疾病早期及急性期的临床表现，要求患者和家属能监控识别病情复发的先兆症状。讲解疾病急性期、巩固期和维持治疗的要点，药物的相关知识，服药依从性的重要性，常见药物副反应的表现，要求学会正确管理和使用自己所服用的药物等。并进行简单的测试，成绩较好者给予精神表扬和一定的物质鼓励，成绩不佳者给予另外宣教及同伴教育。

②生活及社交能力训练(第2～3个月)：学会自我照料，逐渐参与做家务劳动(如买菜、做饭、洗衣服)和社会交往活动(如走访亲友，到社区康复活动场所与他人打球、下棋、聊天等)。这些由家属督促完成并记录，医务人员定期检查。

③职业功能训练(第3～8个月)：通过与街道、社区的康复组织联系，送患者到庇护工厂上班，进行简单的生产，工作时间根据患者意愿和实际能力逐渐增加，并进行计件付酬，以提高其积极性。病情稳定者也可自行联系工厂上班。对坚持工作者进行表扬和物质鼓励。患者的工作情况主要由家属和社区工作人员跟踪记录，医务人员定期检查和督促。

④心理治疗(第2～12个月)：主要目的是帮助患者提高心理应对能力，建立良好的社会关系，提高对环境和社会的适应能力。内容和方式有：调整家庭成员间的交流，对患者家属提供心理支持，提高家属对患者心理支持重要性的认识；开展联谊活动及家属座谈会，开展集体讨论，分享康复经验，鼓励康复者及家属积极讨论成功的经验和存在的问题，鼓励患者之间互相认识、交谈等，以便建立相互支持网络。

应急处置：对急性发病患者由本院派出精神科专业技术人员到现场随访干预，协助家人进行言语干预、紧急药物治疗等，必要时采取紧急住院治疗。

1.2.3 疗效评定 观察时间为12个月，分别在入组时、第6个月末和第12个月末进行SDSS和GQOLI-74评定。所有评定皆由受过专门培训的社区防治精神科医师完成，一致性检验Kappa值≥0.89。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件对计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 SDSS评分

干预前两组患者SDSS评分无显著性差异(P>0.05)。第6个月末，两组SDSS评分均下降(P<0.05)，至12月末(P<0.01)。与第6个月末比较，第12个月末对照组SDSS评分无显著性差异(P>0.05)，研究组SDSS评分下降(P<0.05)。第6个月末和第12个月末，研究组SDSS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 GQOLI-74评分

干预前，两组患者GQOLI-74评分无显著性差异(P>0.05)；在干预6个月后也无显著性差异(P>0.05)；第12个月末时，研究组的生活质量(除躯体健康)高于对照组(P<0.05)。与干预前比较，研究组除躯体健康、对照组除躯体健康和物质生活一直保持无显著性差异(P>0.05)外，其他各个维度在12个月后均有显著性差异(P<0.05)。见表3。

表2 两组干预前后SDSS评分

表3 两组干预前后GQOLI-74评分

3 讨论

双相情感障碍是精神科的常见疾病，其特征为反复发作的躁狂和抑郁以及混合发作，功能残疾相对较高，病程复杂，易复发，治疗难度大，具有高复发率和高致残率等特点。这不仅仅直接导致患者本人也使家属的生活质量明显下降。

世界卫生组织认为生活质量是指个人对其生活状态的感受与评价[8]。目前大多数观念认为生活质量包括躯体、心理、社会角色与社会功能诸方面的客观状态和主观感受[9]。Michalak等研究显示，双相情感障碍患者的生活质量明显受损[10]，Perrine等报道生活质量的降低可以对情绪有不良影响，情绪障碍反过来又影响生活质量[11]。赵学庆等的研究提示，不仅情感障碍患者本人的生活质量受损，其家属的生活质量也会受到不利影响[12]。因此，改善双相情感障碍患者的生活质量，不仅关系到患者本人，还影响到家庭和社会的稳定。

有研究认为社会功能影响精神疾病患者的社会关系和生活环境，社会功能较好的患者更能具有融洽的社会关系以及对现实环境的满意[13-14]。

本研究结果显示，通过社区综合干预，研究组的社会功能在干预结束时明显高于干预前和对照组，说明通过社区综合干预，能够明显改善双相情感障碍的社会功能，与国内其他研究结果一致[15-18]。

本研究干预前后GQOLI-74评分显示，研究组干预后患者生活质量显著高于干预前水平。这表明对社区双相情感障碍患者采取相应的长期随访和综合干预措施，能有效改善双相情感障碍患者的病情，减少复发，促进双相情感障碍患者生理、心理和社会功能等的全面康复，使患者的生活质量得到显著提高。

本研究提示，在社区组成以精神科医生为主体的随访小组长期对双相情感障碍患者进行包括药物治疗、心理治疗、疾病知识健康教育等方面的综合干预，可以帮助双相情感障碍患者建立巩固的社会支持关系，有利于促进双相情感障碍患者的社会功能恢复，提高生活质量。这提示我们对院外的双相情感障碍患者应药物治疗和综合干预并重，才能促进患者全面康复，值得推广。

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