超低频经颅磁刺激对脑性瘫痪患儿脑血流的影响

谭祥芹，吴卫红,，曾凡勇，李雪梅，席冰玉

脑瘫是继脊髓灰质炎基本被控制后导致我国儿童肢体残疾的主要疾病之一，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。本研究通过对脑瘫患儿进行超低频经颅磁刺激治疗，观察其脑血流动力学参数的变化，以期为临床开展新的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年11月～2012年12月在北京博爱医院儿童康复科住院的脑瘫痉挛型双瘫患儿36例，所有患儿均符合2006年中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会提出的诊断标准[1]。

纳入标准：年龄5岁以上，能够配合检查和治疗。

排除标准：并发癫痫，颅内有感染、肿瘤或金属物及其他类型的脑瘫患儿。

将患儿分为两组。①对照组(n=21)，男性12例，女性9例；年龄6～15岁，平均(12.5±1.9)岁；粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM)评分54.75～61.34分，平均(59.91±1.90)分。②观察组(n=15)，男性8例，女性7例；年龄5～22岁，平均(11±2.5)岁，GMFM评分55.14～62.17分，平均(58.57±2.15)分。正常组(n=19)为北京市学龄期健康的儿童，其中男性10名，女性9名；年龄6～16岁，平均(11.5±2.6)岁。三组年龄、性别无显著性差异(P>0.05)，观察组与对照组GMFM评分无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组进行常规康复训练。观察组在进行常规康复训练的同时，采用KF-10型超低频(<0.2 Hz)经颅磁刺激治疗仪(深圳康立公司)给予γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)、谷氨酸(glutamic acid,Glu)特征磁刺激各500高斯，每次30 min，每天1次，共20 d。

治疗前后对照组和观察组行经颅彩色多普勒(transcranial color Doppler,TCD)检查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，对每组数据进行正态性检验。符合正态分布的用对数据进行统计学描述，采用方差分析、t检验；对不符合正态分布的用中位数和第10百分位数、第90百分位数[MD(P10,P90)]表示，然后进行Mann-WhitneyU检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，观察组TCD显示右侧大脑前动脉(RACA)、左侧大脑中动脉(LMCA)、右侧大脑后动脉(RPCA)、基底动脉(BA)的峰值流速，双侧大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)、RPCA、左椎动脉(LVA)、BA的舒张流速，双侧ACA、MCA和椎动脉(VA)、RPCA、BA的平均流速低于正常组(P<0.05)；双侧的ACA、MCA、大脑后动脉(PCA)和VA、BA搏动指数，双侧MCA和PCA、RACA、LVA的阻力指数均高于正常组(P<0.05)。治疗后，观察组BA的峰值流速、舒张流速、平均流速较治疗前提高(P<0.05)，同时双侧ACA和PCA、RVA、BA的平均流速高于对照组(P<0.05)，其中RPCA、BA平均流速与正常组无显著性差异(P>0.05)。双侧MCA和VA、RPCA、BA的搏动指数与阻力指数较治疗前降低(P<0.05)；双侧MCA和PCA、LVA、BA的搏动指数，双侧PCA、LMCA、LVA阻力指数均低于对照组(P<0.05)；双侧MCA和VA、RPCA、BA搏动指数，双侧PCA、LVA阻力指数与正常组无显著性差异(P>0.05)。表1～表5。

表1 三组治疗前后峰值流速(Vs)比较(cm/s)

表2 三组治疗前后舒张流速(Vd)比较(cm/s)

表3 三组治疗前后平均流速(Vm)比较(cm/s)

表4 三组治疗前后搏动指数(PI)比较

表5 三组治疗前后阻力指数(RI)比较

3 讨论

临床研究表明，经颅探查颅内血管血流速度的非创伤性检查方法——TCD通过检测脑底动脉的血流速度和脉动性，获得受检者动脉血流动力学变化，这一特点是其他反映脑血流量和脑代谢状态的检查技术所不能比拟的。以往有报道用TCD评估神经发育的准确率为18%，敏感性为100%，特异性为81%[2]。有人认为脑血流速度与脑局部血流量变化具有高度相关性[3]，峰值流速和平均流速均可以看作脑血流量的相对指标，以平均流速生理意义最大，平均流速增高表明脑血管充盈度高，血流量多；平均流速降低表明脑血管充盈度减弱，血流量减少。阻力指数是反映血管阻力的特征量[4]。搏动指数表示血管的搏动性，主要用来评价动脉的顺应性和韧性血管阻力变化。搏动指数增大表明脑血管阻力增高；搏动指数降低表明脑血管阻力减低[5]。目前，国内外已有多位学者通过TCD检查来观察脑瘫患儿脑血液动力学的特点并对此进行相关报道。如1982年日本的Futagi等首先报道脑瘫患儿脑血流量明显低于正常儿童[6]；国内做过正常儿童和脑瘫患儿颅内动脉血流参数的比较，检测ACA、MCA和PCA的平均流速和阻力指数，得出的结论是脑瘫患儿颅内血流为低速高阻抗型[7]；处于低灌注低循环状态，与新生儿缺氧性脑病相似[8]。

临床上最常见的痉挛型脑瘫是由于大脑前、中、后动脉供血不足而致相应部位的脑组织发育异常，而出现临床症状[9]。本研究资料显示，脑瘫组数条动脉的峰值流速、舒张流速、平均流速不同程度地低于正常组，搏动指数及阻力指数高于正常组，说明痉挛型脑瘫患儿的大脑血供低于正常小儿，痉挛型脑瘫患儿存在广泛性颅内动脉血流动力学改变，其颅内供血特点为高阻力低灌注状态。小儿脑组织处于发育期——可塑性阶段，早期诊断和及时准确地给予干预治疗是改善预后的关键[10]。因此，任何能改善颅内血流的治疗方法，对于痉挛型脑瘫患儿的全面康复至关重要，且该治疗方法应尽可能早期使用。

商淑云等报道不同频率经颅磁刺激可能对脑瘫患儿皮层代谢及脑血流有不同影响[11]。但因为重复经颅磁刺激是通过在脑组织中产生感应电流，改变神经细胞的兴奋性或诱发动作电位，改变脑组织的兴奋性达到治疗目的。该治疗会破坏神经细胞本身的生理节律。其安全性有待提高[12]。本研究观察组患儿在接受超低频经颅磁刺激治疗中后期未发现明显的不适。

超低频经颅磁刺激治疗是采用经颅磁刺激治疗理论，经颅输入特定的超低频(<0.2 Hz)磁场，通过产生与某种神经递质的慢突触电位频率相同的感应电流，模拟该种递质的慢突触后电位的作用(比如给GABA刺激时，模拟的就是该递质的慢突触后电位作用)，对神经细胞本身产生的动作电位的效率进行调节，有目的地、精细地对大脑的某项功能进行调节[13]。徐建兰等研究报道连续多次的超低频经颅磁刺激可对小鼠脑内的神经递质功率产生影响[14]。国内外尚无文献报道超低频经颅磁刺激是否对脑瘫患儿脑血流有影响。

我们应用脑涨落图仪检测84名正常儿童及36例痉挛型脑瘫儿童脑内9种递质的功能，观察的指标是功率即递质与受体结合后的效能，而相对功率是以全脑神经递质总和为基础比较而来的相对值，它突出神经递质的相互关系，反映递质间的平衡情况，从而判断递质功能的平衡对脑功能的影响。根据脑涨落图的结果发现患儿脑内GABA、Glu相对功率低于正常儿童，且二者之间处于失衡状态，应用KF-10型超低频经颅磁刺激仪来提高GABA和Glu相对功率，改善两者之间的平衡，从而调节患儿脑内的兴奋、抑制的平衡情况。从实验结果我们看出，痉挛型脑瘫患儿低速高阻抗型血流特点在超低频经颅磁刺激治疗后，有一定程度的改善，具体的作用机制尚待进一步探讨。

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