互动式头针治疗脑卒中后运动功能障碍的效果

汪军，崔晓，倪欢欢，周翠侠，吴佶，孙克兴，吴毅

脑卒中后约有80%的患者遗留有不同程度的各种功能障碍，运动功能障碍是其中最显著的症状[1]。

针灸以其对神经系统的调节作用在治疗中枢及外周神经损伤性疾病方面发挥重要作用。脑卒中作为一类中枢神经系统损伤性疾病，头针治疗得到广泛的应用。在开展头针针刺的过程中进行功能性康复训练的互动式头针治疗，临床研究已经初步验证对脑卒中患者运动功能障碍改善的有效性[2]。

本研究比较互动式头针与传统头针治疗的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年6月本科收治的脑卒中患者。

诊断标准：①按照《上海市中医病症诊疗常规》[3]诊断标准诊断为中风-中经络；②按照1995年第四次脑血管病学术会议研究的诊断标准[4]，全部病例均经临床诊断和头颅CT或MRI检查证实为脑梗死或脑出血。

纳入标准：①初发，病程1～6个月；②入院时上肢Brunnstrom评定Ⅲ～Ⅴ级；③年龄40～70岁；④签署知情同意书。

排除标准：①有较严重的并发症(包括肝肾功能不全、心肌梗死、心衰、消化道出血、严重感染、精神障碍及痴呆、帕金森病、癫痫、骨关节病变等)；②对针刺不能耐受；③癫痫且服用药物情况下尚未得到控制；④有出血倾向、凝血功能差；⑤视、听觉及认知障碍，影响康复测评。

共36例患者符合标准。根据患者入院顺序进行编号。分别输入Minimize分层随机软件，分为两组：①对照组(传统头针组，n=19)：其中男性14例，女性5例；年龄41～70岁，平均(60.47±8.03)岁；病程1～6个月，平均(1.68±1.25)个月；脑梗死6例，脑出血13例；②观察组(互动式头针组，n=17)：其中男性10例，女性7例；年龄44～70岁，平均(61.42±8.46)岁；病程1～6个月，平均(2.42±1.42)个月；脑梗死9例，脑出血8例。

患者一般情况见表1，两组患者基本资料比较无显著性差异(P>0.05)。

表1 两组患者基本资料

1.2 方法

1.2.1 康复治疗 根据患者入院时不同运动功能障碍水平，主要参照运动再学习方案[5]制定个体化康复训练计划。主要康复训练原则及方法如下：颈部控制性活动；发展姿势对称性的活动，主要通过双侧肢体参与性活动来实现；躯干控制性活动；发展作为平衡能力的活动；发展站立平衡的活动；发展坐-站位转换能力的活动；肩胛带控制性活动；肩关节控制性活动；肘关节控制性活动；腕关节控制性活动；发展手与手指功能的活动；发展协调性、速度性、自发性活动能力的活动；发展日常生活活动能力的活动；发展手部精细功能的自我训练性活动。

两组均接受康复治疗，每次30 min，每周6次，共1个月。

1.2.2 互动式头针 穴位选择：依据高等医药院校针灸推拿专业用教材《刺法灸法学》所示方法选取病灶同侧(肢体偏瘫对侧)顶颞前斜线上1/5、中2/5、顶颞后斜线上1/5、中2/5。

在接受头针治疗的过程中进行康复治疗。常规穴位消毒后，采用华佗牌一次性30号1.5寸不锈钢毫针，针身与头皮成15°左右夹角，快速刺入头皮下，当针尖抵达帽状腱膜下层、指下感到阻力减少时，使针身与头皮平行，刺入25～35 mm，然后快速连续行捻转手法，捻针速度保持在200次/min左右，捻针角度取决于患者的病情和耐受程度(一般在90°～360°范围)。留针30 min，留针期间每隔10 min行捻转手法1次，每次2～3 min。

在实施头针行针手法的过程中，充分调动和诱发患者康复训练的主动参与性，强调以建立脑卒中患者实用性功能为核心，突出医患之间、干预措施之间互动。

每次30 min，每天1次，每周6次，共1个月。

1.2.3传统头针 穴位选择同互动式头针组。康复治疗与针刺治疗不同时进行，针刺手法及留针时间同互动式头针组。

1.3 评价方法

采用Fugl-Meyer评定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、Wolf运动功能测试量表(Wolf Motor Function Test,WMFT)、改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)[6-12]分别于治疗前和1个月后进行评价。

评价由不参与分组、治疗的人员记录。

1.4 统计学分析

各项数据运用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析。两组一般资料比较采用χ2检验。两组FMA、WMFT、MBI均用表示，经统计分析，呈正态分布且方差齐同。组内治疗前后比较采用配对t检验，组间治疗前后的差值比较采用独立样本的t检验。本研究涉及的所有检验均为双侧检验，显著性水平为α=0.05。

2 结果

2.1 FMA上肢评分

与治疗前相比，治疗后两组FMA上肢运动功能评分均有明显提高(P<0.01)；FMA上肢运动功能评分治疗前后差值比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后FMA上肢运动功能评分比较

2.2 FMA下肢评分

与治疗前相比，治疗后两组FMA下肢运动功能评分均有明显提高(P<0.01)；FMA下肢运动功能评分治疗前后差值比较有显著性差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA下肢运动功能评分比较

2.3 WMFT评分

与治疗前相比，治疗后两组WMFT评分均有明显提高(P<0.01)；WMFT评分治疗前后差值比较无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后WMFT评分比较

2.4 MBI评分

与治疗前相比，治疗后两组MBI评分均有明显提高(P<0.01)；MBI评分治疗前后差值比较有显著性差异(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后MBI评分比较

3 讨论

互动式头针是在互动式针刺[13]的基础上，在头针配穴充分反映脑卒中患者运动功能障碍的前提下，在开展针对障碍进行功能性康复训练[14]的同时实施头针治疗(头针治疗与康复训练同时进行)。功能性运动训练过程中进行针刺手法刺激，可更好地调动神经反馈机制，将针刺效应整合到脑功能运动模式中去，从而促进脑卒中患者正常运动模式的体验和运动能力的建立。

互动式头针治疗强调治疗时患者的活动。这种活动既包含患者的主观能动性、参与性，也包括肢体外在活动，同时又涵盖运动想象的成份(主动的思维活动)。互动式针刺疗法所述的“守神”与现代康复医学中提倡的功能性康复治疗理念和内涵是一致的。强调患者的守神，也就是主动地配合康复训练，思维与针刺效应及主动康复训练一体化。既往的临床研究证实，互动式头针治疗对改善脑卒中后运动功能障碍有效，临床可行[2]。相关研究发现，针刺治疗可以激活与运动相关的大脑皮层区域，促进轴突再生，加速神经功能恢复[15-17]。

本研究结果显示，互动式头针改善脑卒中患者运动功能障碍和日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)方面疗效显著，尤其下肢功能和ADL方面均优于传统头针。

本研究还显示，互动式头针对脑卒中患者上肢和手功能障碍改善情况与传统针刺疗效相似。因此，还不能得出互动式头针治疗对脑卒中患者上肢及手功能障碍改善情况较传统针刺优越。这可能与以下因素相关。①手功能障碍是脑卒中后常见的功能障碍之一[18]，在临床中发现偏瘫患者下肢功能的恢复远远快于上肢[19]，上肢功能恢复往往需要很长时间，其中以手功能恢复成为功能障碍恢复中的难点。由于人类双手功能复杂，故在皮层下投射区较大，支配指腕关节肌的运动神经元与皮质脊髓束之间具有较多的单突触联系，该解剖特点亦导致其功能恢复非常困难[20]。②评估量表的不同，不同评定量表对运动功能改善的敏感度与疗效之间存在差异。WMFT是国际上广泛应用于评估康复治疗改善上肢功能情况的首选量表。WMFT动作的设计由简单到复杂，包括近端和远端关节。它通过对单关节运动、多关节运动和功能性活动计时及对运动质量的评估，可以定量评价患者上肢的运动能力，也能够评价动作完成的质量[10,21]。WMFT不但要求动作完成的质量，对动作完成的时间有明确限制，同时也要考察手的精细运动功能，按照上肢和手功能恢复规律，1个月的观察周期内上肢和手功能的恢复情况也很难通过WMFT评分体现出来。③病程与观察周期方面，本研究中治疗组平均病程(2.42±1.42)个月；对照组平均病程(1.68±1.25)个月，临床观察周期1个月。在临床中我们发现，脑卒中患者的运动功能需要一定的时间练习后才能提高，所以在患者运动功能提高的某一阶段当中，也未必能在相对应的评估量表中得以体现。因此，为了探求互动式头针对上肢和手功能的确切疗效，则需要延长观察周期，扩大观察患者的病程范围。

就本研究结果来看，可以肯定的是互动式头针治疗对脑卒中患者下肢运动功能、ADL的改善优于传统头针治疗。为了进一步验证互动式头针治疗对脑卒中患者上肢及手功能障碍的疗效是否由于传统头针，则需要进一步完善研究，扩大样本量，延长临床观察周期。

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