急性脑梗死与颈动脉斑块形成的关系分析

2014-11-25赵孝华徐春灵李骁

锦州医科大学学报 2014年4期

赵孝华，徐春灵，李骁

(1.宿州市埇桥区东关街道北苑社区卫生服务中心;2.宿州市立医院心脏彩超室，安徽宿州 234000)

脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势，农村地区也日益突出。脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家及患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，是一个重要的公共卫生问题［1］。目前已证实颅外段颈动脉粥样硬化斑块及血流动力学改变与急性脑梗死之间存在着密切的关系［2］，且与粥样硬化斑块的性质及稳定性有关。本文通过彩色多普勒超声对急性脑梗死患者通过二维图象、频谱多普勒、彩色多普勒行颈动脉检查，特别对颈动脉粥样硬化斑块回声、性质分类研究，以期预测急性脑梗死的发生率，为临床预防、治疗提供前瞻性指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010 年6 月至2013 年6 月期间我院辖区内30 例急性脑梗死患者，男19 例(63.3%)，女11 例(36.7%)，平均年龄(60.8±6.8)岁。30 例均符合2003 年全国第6 届脑血管学术会议通过的《中国脑血管病防治指南》诊断标准，并经头颅CT 或MR 检查证实。对照组28例选择门诊或健康体检者，男16 例 (57.1%)，女12 例(42.9%)。平均年龄年龄(59.6 ±7.2)岁。组间年龄、性别在统计学比较无显著差异(P＞0.05)。

1.2 仪器与方法使用麦迪逊SA-8000C 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～9 MHz。分别探查受试者双侧颈总动脉(CCA)、颈总动脉分叉处(BIF)及颈内动脉(ICA)颈外段，采用二维超声和彩色多普勒超声测量狭窄段内径并计算血管狭窄率;脉冲多普勒取样容积置管腔中，声束与血流方向夹角≤60°，记录收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)及阻力指数(RI);观察颈动脉各段内膜中层厚度(IMT)、管腔内斑块的部位、大小、性质及腔内血流信号充盈情况。

1.3 评价标准 (1)颈动脉狭窄标准［3］:以(1-残留血管截面积/血管截面积)* 100% 计算，颈动脉狭窄1%～49%为轻度，50%～49% 为中度，50%～49%为重度;(2)IMT 增厚及斑块形成的界定:颈动脉IMT≥1.0 mm 为内膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm 定义为斑块［4］;(3)根据组织病理学研究和斑块的超声特点将斑块分为①低回声的脂质性软斑块;②中等回声的纤维斑块;③强回声伴声影的钙化性硬斑块;④回声强弱不均的溃疡性混合性斑块［5］。

1.4 统计学方法采用SPSS10.0 统计学软件进行分析，构成比的比较采用卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉狭窄情况比较(见表1) 其中脑梗死组颈动脉狭窄25 例(占83.3%)，其中轻度、中度、重度狭窄分别为18 例、5 例、2 例。对照组颈动脉狭窄2 例(占8%)，均为轻度狭窄。

表1 颈动脉狭窄程度比较

2.2 两组颈总动脉IMT 比较脑梗死组左侧IMT(1.05 ±0.36)mm、右侧IMT (1.04 ±0.28)mm，对照组左侧IMT (0.85 ± 0.16)mm、右侧IMT(0.88 ±0.18)mm。两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 两组颈动脉粥样斑块检出率、形态及回声特征比较见表2。脑梗死组颈动脉粥样斑块检出率明显高于对照组，两组比较有显著性差异(P ＜0.01)。且以不规则、低回声、等回声斑块多见。

表2 两组颈动脉粥样斑块检出率与形态及回声特征比较

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高，饮食习惯和生活习惯的改变以及我国人口老龄化上升趋势的发展，脑梗死的发病率逐年上升，成为我国致死和致残的最主要的疾病之一。颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病发病的重要危险因素之一，在发病中起着十分重要的作用，其引起缺血性脑卒中的机制包括(1)动脉血管狭窄引起远端局部脑组织的低灌注损伤。狭窄程度越重，狭窄处血流速度越快，远端血流下降越明显，导致脑血流低灌注状态越严重;(2)颈动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管的栓塞造成急性脑梗死的发生。另外，由于颈动脉自身的解剖特点，血管分叉处局部血流动力学的变化引起血管壁剪切力的改变，造成内膜损害，有利于脂质沉积和血小板聚集，形成粥样斑块引起管腔狭窄或闭塞。狭窄段血流加速速度越高，相对于斑块的血流切变应力作用越大，越容易导致斑块表面破裂继发远端栓塞并激活相关凝血途径形成新的血栓及栓子脱落导致急性脑梗死的发生。本文资料脑梗死组和对照组在颈动脉狭窄程度在统计学比较有显著性的差异(P ＜0.05)。本文资料和文献报道均显示颈动脉粥样硬化斑块引发同侧脑梗死病例明显高于对侧［6］，说明颈动脉粥样硬化斑块是引发同侧脑梗死的重要病理学原因。

颈动脉粥样硬化斑块依据其回声特点和病理结构可以分稳定性斑块和不稳定性斑块。稳定性斑块为中等回声的纤维型斑块、强回声伴声影的硬斑(见图1)，不稳定性斑块为低回声的脂质型斑块、不均质回声的溃疡性混合性斑块(见图2)。在本文资料脑梗死组和对照组在颈动脉粥样硬化斑块发生率及稳定性斑块和不稳定性斑块的统计学比较均有显著性的差异(P ＜0.01)。非稳定性斑块富含脂质和炎性细胞，而平滑肌细胞及胶原纤维较少，因而较薄，形态不规则且回声较低、不均质，斑块内新生血管较丰富，可诱发斑块内出血和破裂，其表面的纤维帽结构不连续完整，在血流切变应力作用下或者血管痉挛时容易破溃、脱落，成为急性脑梗死的栓子的最主要来源之一，同时暴露的脂质和胶原激活血小板，启动凝血机制形成血栓使斑块体积增大并造成颈动脉进一步狭窄甚至闭塞，上述的两种机制同时发生，相互促进叠加，造成急性脑梗死的发生。而对照组以中等回声扁平斑块或强回声硬斑块为主，其表面被覆以相对较厚且完整连续的纤维膜，斑块内脂质成分和新生血管较少，不易发生斑块内出血和破溃脱落，因此发生急性脑梗死的几率较低。

循征医学已经证明应用他汀类药物治疗可大大降低了急性冠脉综合症及脑血管疾病发病率，并认为此疗法可使颈动脉斑块内脂核缩小，炎细胞浸润减少，内皮细胞功能的损害得以改善，斑块纤维膜增厚［7］。发现不稳定斑块可采取他汀类药物稳定斑块，以期达到减少脑梗死发生的几率，故对临床的早期干预、预防、治疗具有指导意义。对中重度颈动脉狭窄(有症状者≥60%，无症状者≥70%)的患者，应尽早实施动脉内膜剥脱术或介入治疗，有助于避免急性脑梗死的发生［8］。超声作为一种无创的检查方法，重复性好，操作方便，可以对治疗前后的患者做对比来评估疗效和指导以后的治疗方案。

另有研究证明颈动脉粥样硬化斑块的形成与血脂代谢紊乱、血糖水平异常等因素［9-10］密切相关，建议中年以上特别是对有血脂代谢紊乱、血糖水平异常等脑梗死易发因素的人群进行颈动脉超声检查及斑块成分分析应作为健康体检的重要常规检查之一，及时发现不稳定性斑块，及早治疗，可有效避免急性脑梗死发生，具有极其重要的临床意义。