3.0T MRA对椎动脉颅内段发育差异性的观察

2014-11-25徐学权黄越邱丽芹

锦州医科大学学报 2014年4期

徐学权，黄越，邱丽芹

(铁法煤业集团总医院放射科，辽宁调兵山 112700)

磁共振血管成像技术(Magnetic Resonance Angiography，MRA)可以依靠人体自身组织器官内H1的存在以及血管流空效应等优势，无需引入体外造影剂即可形成高清晰的影像，使得常规磁共振非增强血管成像技术得以广泛应用于临床。特别是随着高场强3.0 T MRA 应用临床后，扫描成像速度有了大幅度的提升，信噪比明显提高，使得人体血管成像实现了高清度的三轴各向同性的统一，空间分辨率更高，血管的解剖细节较1.5 T 及以下场强的MRA 更精细。本组回顾性分析我院行头颈部MRA 患者的影像学资料238 例，探讨后循环通路解剖发育的差异，研究椎-基底动脉系统缺血的病因，为临床提供可靠的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组238 例患者年龄35～82 岁，中位年龄52 岁，临床症状不一，以脑部缺血为主要症状149 例;存在自主神经系统功能障碍18 例;脊髓锥体束为主要症状31 例，其中17 例表现为上肢肌力渐进性减退，严重者出现持物落地症状，14例在行走中突然扭头时下肢肌力减退;出现精神异常症状19 例。

1.2 检查设备及扫描参数采用美国GE 公司的Signa EXCITE HD 3.0T 磁共振扫描仪，扫描参数:3D-T0F:TR 33 ms ;TE6.9 ms，翻转角20°，激励次数1，层厚2 mm，矩阵256 ×256，FOV 18 cm×18 cm，采用头线圈，采集数据传输至配套ADW4.4 工作站。

1.3 椎动脉颅内段差异性比较方法对所有椎动脉采集数据进行轴位血管直径测量及MRA 重建图像比较，直径测量分别选取平枕骨大孔层面及汇合成基底动脉前两个层面，对图像进行放大处理，然后再对双侧椎动脉进行横截面直径测量，取同一层面双侧直径比值，较小值为分子，比值大于4/5者，认为双侧均势，反之认为存在发育差异，截面直径小者为细小侧，MRA 图像比较方法与轴位测量相同。

2 结果

238 例中，均见双侧椎动脉，共476 支，其中120 例双侧椎动脉粗细无差异为均势型(见图1);118 例双侧椎动脉存在先天性发育差异，占49.6%，且患者均存在临床症状，其中以脑部缺血症状为主，特别是活动后缺血症状更加明显。根据设定的椎动脉颅内段差异性比较方法得到，右侧椎动脉细小70 例(29.4%，见图2)，左侧椎动脉细小48 例(20.2%，见图3)，在其发育细小侧，其细小侧管径不足对侧1/5 者或是显影几乎不可见者，被认为明显细小;这部分受检者，多表现为颅内段末端细小，共有56 例，其中左侧23 例，右侧33 例，分别占总数的9.6%和13.9%。

3 讨论

椎动脉是人体脑组织后循环通路的主要血氧来源，小脑、脑干及全部枕叶、部分顶叶脑组织的血供来源均由此动脉供给。无论在其走行区域的任何一个节段发生异常，均能引起相应的临床症状。在日常的临床工作中，椎-基底动脉系统缺血症状的患者明显多于颈内动脉系统，这主要是因为椎-基底动脉系统血管管径较细小，解剖变异较多，而且易受其他器官病变影响，尤以颈椎病变为著。椎动脉多起自于锁骨下动脉向心端，部分亦可直接起源于主动脉弓或无名动脉。锁骨下动脉起始部狭窄、缺如或闭塞，即可造成该侧上肢盗血，引起脑缺血。椎动脉自发出部向上走行，经由颈椎横突孔，行跨穿梭于第6 颈椎至寰椎的横突孔，后绕经寰椎侧块后方，跨过寰椎后弓的椎动脉沟，转向上方，经枕骨大孔进入颅腔［1-3］。

椎动脉供血不足通常可因椎动脉椎骨内段病变影响，如骨性关节炎和动脉粥样硬化等，而颅内段则易因血栓性闭塞而出现供血障碍。通常根据缺血的分类是以缺血的持续时间以及缺血是否反复发生，而分为持续性脑缺血、一过性脑缺血(TIA)及反复发生的脑缺血［4-7］。在临床工作中，这类患者具有高风险脑卒中可能，对于他们采取合理的临床干预尤为重要。

既往只有当患者完全出现脑组织坏死后，才能通过影像学表现准确定位梗死部位及其原因，而对于那些椎动脉系统短暂性脑缺血发作和慢性脑供血不全的患者，由于其缺血时间和血氧减少量并不足以引起脑细胞缺氧死亡，因此在常规头颅CT 及MRI 检查中，不会出现影像学的异常，即便进行DWI 及FLARE 扫描，也不会有阳性发现。但是这些患者的临床缺血症状可以长期存在，很多病例都是由于椎动脉解剖结构发育异常造成，静息状态下一侧椎动脉发育细小导致的脑缺血症状及后果不会很明显，但是当脑组织需氧量增加情况下，耗氧量越多症状越明显，很多时候临床对于该症状无法进行合理的解释，这也就形成了所谓的功能性缺血。通过本组研究发现双侧椎动脉在先天发育过程中，本身就存在双侧发育差异这一问题，在所有238 例被研究的患者中，有118 例存在双侧发育差异性，约占了总人数的49.6%，这只是在普通人群中的一个抽样样本，具有代表性，因此可以认为双侧椎动脉发育差异性是一个普遍存在的现象，因而意识到，当出现一侧症状明显时，真正的发病原因可能就是由于该侧椎动脉发育细小造成的，导致该侧供血区域内脑血流供应不足。当双侧椎动脉发育不对称的时候，随着年龄的增加，双侧血管腔直径的差异会进一步增大，这是由于优势侧长期处于代偿状态，势必会造成该侧血管的正性重塑，血管扩张明显，而细小侧缺血状态相对加重，尤其对于汇合成基底动脉以前的那部分血管，小脑及脑干的症状会尤为显著。因此可以认为椎动脉发育的差异性会增加椎动脉系统短暂脑缺血发作和慢性脑供血不全患者发病的几率，特别是小脑下后动脉供应区域受到的影响最为明显。有时椎动脉解剖管径的差异，还可以影响颈内动脉系统的正常血氧供应及血流走向，这是因为当需氧量增加时，原本优势侧供血的椎动脉的补偿效应，不足以完全弥补脑组织的需氧量，因为后交通动脉的存在，颈内动脉系统的部分血液经由该通道进入椎-基底动脉系统，也即是所谓的前循环代偿供血，随着颈内动脉系统代偿血流的增多，势必会相对减少了颈内动脉系统的血氧供应，在椎-基底动脉缺血的情况下，又合并了颈内动脉系统缺血，这些患者的症状更加复杂，更加严重，为临床诊断及治疗带来了很多困难。有研究发现一侧椎动脉发育异常与同侧症状的出现具有明显的相关性［4］，在MRA 图像中，不仅可以清楚显示狭窄细小的椎动脉，而且还可以明确椎动脉及其椎-基底动脉系统动脉循环通路是否完整，对于观察单侧发育异常后，相应的侧支代偿是否形成，后交通动脉是否开放以及所有显影血管管腔狭窄处是否存在腔内血栓、斑块，不仅可以为出现的临床症状找到合理解释，也为后续的临床干预治疗提供证据，因此认为MRA 可以作为筛查椎动脉解剖发育异常的首选检查方法。

通过本组研究发现双侧椎动脉先天发育确实存在明显的差异性，MRA 能予以较好的显示与评价，能够及时的对后循环脑缺血症状的病因做出准确的诊断。不足之处在于病例数尚少，不能做出更可靠的大样本评价;存在选择性偏倚且检查手段单一，如能结合灌注及CTA，将更能增加诊断的准确性。